Наименование: Подагра

Подагра

Подагра— заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся увеличением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или в пределахсуставных тканях. Выявления ги-перурикемии недостаточно для установления диагноза, т.к. лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой Наиболее распространённые причины: сниженная экскреция (90%) или повышенное образование мочевой кислоты (10%). Для хронической подагры характерно образование тбфусов.Частота. 1/1 000 населения. Большинство заболевших (80—90%) -среднего или старшего возраста с предшествующей в течение 20—30 лет асимптоматической гиперурикемией. Чаще болеют мужчины (20:1). До менопаузы женщины заболевают не часто, вероятно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты. Редко наблюдают острый приступ подагры у подростков и молодых людей, традиционно он опосредован первичным или вторичным недостатком синтеза мочевой кислоты. Преобладающий возраст— старше 45 лет. Этиология

• Гиперпродукция мочевой кислоты при нормальном уровне её экскреции (750—1 000 мг/сут) — отмечают у 10% больных
• Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты
• Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при алкоголизме, заболеваниях крови, хроническом гемолизе или проведении противоопухолевой химиотерапии
• Нарушение экскреции мочевой кислоты наблюдают у 90% больных — выделение мочевой кислоты меньше 700 мг/сут. Связана с действием диуретиков, алкоголя, малых доз аспирина, а также с заболеваниями почек (хроническая почечная недостаточность, свинцовая нефропатия).
Генетические аспекты - см. Приложение 2. Факторы риска
• Погрешности в диете (употребление анчоусов, сардин, жирного мяса, почек, печени и мясных экстрактов, сухого вина)
• Ожирение
• Сахарный диабет
• Отравление свинцом
• ЛС: аминофиллин (эуфиллин), кофеин, глюкокортикоиоды, цитостатики, диуретики, диазепам (сибазон), дифенгидрамин (димедрол), i-дофа, допамин, адреналин, этамбутол, метаквалон, никотиновая кислота, про-бенецид (в малых дозах), пиразинамид, салицилаты, витамины В,2 и С
• Хроническая почечная недостаточность
• Гипотиреоз
• Гипер- и ги-попаратиреоз
• Гиперлипопротеидемия II и IV типов
• Болезнь Педже-та
• Псориаз
• Лимфопролиферативные заболевания
• Саркоидоз
• Гемолитическая анемия
• Гемоглобинопатии
• Синдром Дауна. Патогенез подагрического артрита
• Патогенез подагрического приступа. В результате длительной гиперурикемии формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальной мембране и хряще. Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения сосредоточения мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Иммуноглобулин и компоненты комплемента опсонизиру-ют (обволакивают) ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов. Фагосомы нейтрофилов, поглотивших кристаллы, сливаются с лизосомами, а лизосомные ферменты разрушают белковую оболочку кристаллов. Кристаллы повреждают нейтрофилы, а выделяющиеся в синовиальную полость лизосомные ферменты запускают воспаление. Под действием мочевой кислоты вероятно высвобождение медиаторов воспаления (к примеру, ИЛ-6) из синовиальных макрофагов, что может объяснять вовлечение в процесс других суставов и мягких тканей. Липопротеины способны проникать через воспалённую синовиальную мембрану, взаимодействовать с кристаллами и модулировать воспаление
• Патогенез тофусной подагры. Микротофусы образуются в суставах на ранних стадиях заболевания, но пальпируемые большие скопления уратов формируются на протяжении нескольких лет. Скорость формирования тофусов прямо зависит от тяжести течения заболевания и продолжительности гиперурикемии. При асимптоматической гиперурикемии тофусы не наблюдают. Эрозии суставного хряща и подлежащей костной ткани появляются за счёт смещения тофусами нормальной ткани и в последствиидующей воспалительной реакции.

Клиническая картина по стадиям течения

• Асимптоматическая гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов (т.е. без артрита, тбфусов, нефропатии или уратных камней).
• Острый подагрический артрит — вторая стадия и первая ма-нифестная форма подагры — внезапно возникающий артрит
с выраженным болевым синдромом. Типичный приступ— чаще происходит поражение одного сустава на ногах, причём у 50% заболевших страдает первый плюснефаланговый сустав. Большинство подагрических атак возникает ночью и протекает с быстрым нарастанием эритемы и температуры в пределах сустава, отёчности и болезненности. Воспаление может перейти и на мягкие ткани, формируя клиническую картину целлюлита или флебита. Тяжёлые случаи сопровождает увеличение температуры тела. Обычная длительность приступа — несколько дней, реже нескольких недель. После приступа сустав приобретает нормальную форму. В некоторых случаях возможен и полиартикулярный вариант.
• Межприступный период — 30%я стадия подагры — начинается в последствии окончания первого приступа и может прерваться следующей острой атакой
• Повторные моноартикулярные атаки. У 7% заболевших в последствии первого эпизода подагры повторных атак не отмечают. Однако у 62% повторные приступы наступают в течение первого года заболевания. В типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каждая в последствиидующая атака протекает тяжелее и межприступный период укорачивается
• Прогрессирование заболевания. Со временем приступы становятся тяжелее и приобретают характер полиартрита. У некоторых больных быстро, практически без ремиссий развивается хронический подагрический артрит — в подобных случаях проводят дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.
• Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) возникает при отсутствии лечения; его считают финальной стадией подагры. Тофус образуют скопления урат-ных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами. Тофусы плотные, подвижные, кремового или желтоватого цвета с выделением мелоподобного содержимого при изъязвлении. Типичная локализация тофу-сов: ушная раковина; над поражёнными суставами; субхонд-ральные отделы суставных поверхностей; на разгибательной плоскости предплечья; в области локтя; над ахилловым и подколенным сухожилиями.
• Поражение почек: нефролитиаз, интерстициальный нефрит.

Лабораторные исследования

• Лейкоцитоз в крови со сдвигом влево и ускорение СОЭ во время острых приступов
• Повышенное содержание мочевой кислоты в крови. В 10% случаев концентрация мочевой кислоты в крови обычная
• В синовиальной жидкости лейкоцитов 10—60
• 109/л, преимущественно нейтрофилы. Диагностическое значение имеют игольчатые кристаллы уратов, расположенные внутриклеточно и двоякопреломляющие свет при исследовании в поляризационном микроскопе
• В аспирате содержимого тофусов — кристаллы мочевой кислоты.

Рентгенологическое исследование

• Выраженные эрозии (симптом пробойника) в субхондральной зоне кости, чаще всего в первом плюснефаланговом суставе и в фалангах пальцев, однако вероятно обнаружение и в других суставах
• Околосуставной остеопороз не характерен.

Дифференциальный диагноз

• Инфекционный артрит
• Псевдоподагра
• Амилоидоз
• Гиперпаратиреоз
• Ревматоидный артрит. Диагностические критерии
• Наличие кристаллов уратов в синовиальной жидкости
• Тофусы, содержащие кристаллические ураты
• Наличие 6 из 12 перечисленных признаков
• Более одной атаки острого артрита в анамнезе
• Артрит максимума достигает в первые сутки
• Моноартикулярный характер
• Гиперемия кожи над поражённым суставом
• Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе
• Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава
• Одностороннее поражение суставов стопы
• Подозрение на тофусы
• Гиперури-кемия
• Асимметричный отёк суставов
• Субкортикальные кисты без эрозии
• Отрицательные результаты при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости.

Лечение:

• Физическая активность: покой и иммобилизация поражённых суставов до купирования острого процесса
• Диета № 6. Снижение употребления жиров, алкогольных напитков, сардин, анчоусов, печени, жирного мяса. Лекарственная терапия
• Лечение ориентировано на снятие приступа, предупреждение возникновения повторных (частых) приступов подагры, профилактику дальнейшего формирования микротофусов и их рассасывание (достигают снижением сосредоточения уратов в крови).
• При остром приступе.
• Колхицин по 0,5—1 мг внутрь через 2 ч до достижения эффекта (но не более 4—6 мг). Боли в суставах традиционно прекращаются в течение 36—48 ч. При появлении тошноты, рвоты, диареи приём продукта прекращают.
• НПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен, пироксикам, сулиндак, но не салицилаты) традиционно в больших дозах и коротким курсом (2—3 дня). Следует соблюдать особую осмотрительность при сопутствующих заболеваниях печени и почек, особо у больных пожилого возраста.
• Возможно внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при отсутствии инфекционного агента в полости сустава), к примеру 10—40 мг метилпреднизолона.
• Эффективно единоразовое введение кортикотропина (80 ЕД в/и), особо при остром приступе подагры у в последствииоперационных заболевших.
• При очень сильной боли — кодеин 30—60 мг или меперидин 50—100мг внутрь.
• Препараты, снижающие концентрацию мочевой кислоты (к примеру, аллопуринол, пробенецид), в острый период не назначают, т.к. любые изменения в содержании уратов в крови способны пролонгировать приступ подагры. При обострении подагры, возникающем на фоне лечения, приём продуктов надлежит продолжить.
• В межприступный период
• Для снижения частоты приступов — колхицин 0,6 мг внутрь 1—2 р/сут.
• Для снижения сосредоточения мочевой кислоты в крови (для предотвращения образования микротофусов и для их рассасывания) фДля повышения экскреции уратов у заболевших, выделяющих меньше 800 мг (4,8 ммоль) мочевой кислоты в сутки (к примеру, при пониженной экскреции уратов), при сохранении функции почек и без мочевых камней показано назначение урикозурических средств — пробенецид по 250 мг 2 р/сут в течение 1 нед, потом по 500 мг 2 р/сут; при отсутствии эффекта дозу можно повышать (но не у заболевших пожилого возраста) на 500 мг/сут через 4 нед
до 3 г/сут. Если во время лечения в течение 6 мес не было приступа подагры и при нормальных концентрациях мочевой кислоты в сыворотке, суточную дозу пробенецида снижают на 500 мг через 6 мес до минимальной поддерживав ющей
• Для уменьшения синтеза мочевой кислоты при неэффективности пробенецида, при клиренсе креатинина меньше 30 мл/мин, тофусной подагре или наличии нефролитиаза -аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) в изначальной дозе 100 мг/сут с увеличением на 100 мг/сут каждую неделю; наибольшая доза 600 мг/сут 8 несколько приёмов. При почечной недостаточности доза не более 100 мг/сут.
• При хронической тофусной подагре — урикозурические продукты или ингибиторы ксантиноксидазы (см. выше). Цель подобного лечения — снижение сосредоточения мочевой кислоты ниже 6мг%. Пациенты, недавно перенёсшие острый подагрический артрит, должны принимать малые дозы колхицина или НПВС.

Меры предосмотрительности

• Побочные эффекты колхицина: диарея, лейкопения, тромбоцитопения, нарушения коагуляции, миопатии
• Про-бенецид может вызвать обострение подагры, особо в первые дни применения. Приём продукта начинают через 2—3 нед в последствии приступа. Для предупреждения приступа рекомендовано одновременное применение колхицина или НПВС в первые 3—6 мес лечения
• Побочные эффекты пробенецида: головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота, лейкопения
• Для уменьшения влияния на ЖКТ пробенецида можно принимать во время еды или с антацидами
• При лечении про-бенецидом или аллопуринолом для предупреждения образования урат-ных камней необходим приём натрия гидрокарбоната 3—7,5 г/сут или ацетазоламида (диакарб) 250мг на ночь и больших (2,5—3 л/сут) объёмов жидкости, особо в первые дни лечения
• При приёме пробенецида или аллопуринола надлежит периодически контролировать состав крови и мочи, функции печени, азотистый обмен (пробенецид неэффективен при клиренсе креатинина