Skip to Content

Подагра

Наименование: Подагра


Подагра

Подагра— заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся увеличением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или в пределахсуставных тканях. Выявления ги-перурикемии недостаточно для установления диагноза, т.к. лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой Наиболее распространённые причины: сниженная экскреция (90%) или повышенное образование мочевой кислоты (10%). Для хронической подагры характерно образование тбфусов.Частота. 1/1 000 населения. Большинство заболевших (80—90%) -среднего или старшего возраста с предшествующей в течение 20—30 лет асимптоматической гиперурикемией. Чаще болеют мужчины (20:1). До менопаузы женщины заболевают не часто, вероятно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты. Редко наблюдают острый приступ подагры у подростков и молодых людей, традиционно он опосредован первичным или вторичным недостатком синтеза мочевой кислоты. Преобладающий возраст— старше 45 лет. Этиология
  • Гиперпродукция мочевой кислоты при нормальном уровне её экскреции (750—1 000 мг/сут) — отмечают у 10% больных
  • Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты
  • Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при алкоголизме, заболеваниях крови, хроническом гемолизе или проведении противоопухолевой химиотерапии
  • Нарушение экскреции мочевой кислоты наблюдают у 90% больных — выделение мочевой кислоты меньше 700 мг/сут. Связана с действием диуретиков, алкоголя, малых доз аспирина, а также с заболеваниями почек (хроническая почечная недостаточность, свинцовая нефропатия).
  • Генетические аспекты - см. Приложение 2. Факторы риска
  • Погрешности в диете (употребление анчоусов, сардин, жирного мяса, почек, печени и мясных экстрактов, сухого вина)
  • Ожирение
  • Сахарный диабет
  • Отравление свинцом
  • ЛС: аминофиллин (эуфиллин), кофеин, глюкокортикоиоды, цитостатики, диуретики, диазепам (сибазон), дифенгидрамин (димедрол), i-дофа, допамин, адреналин, этамбутол, метаквалон, никотиновая кислота, про-бенецид (в малых дозах), пиразинамид, салицилаты, витамины В,2 и С
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Гипотиреоз
  • Гипер- и ги-попаратиреоз
  • Гиперлипопротеидемия II и IV типов
  • Болезнь Педже-та
  • Псориаз
  • Лимфопролиферативные заболевания
  • Саркоидоз
  • Гемолитическая анемия
  • Гемоглобинопатии
  • Синдром Дауна. Патогенез подагрического артрита
  • Патогенез подагрического приступа. В результате длительной гиперурикемии формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальной мембране и хряще. Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения сосредоточения мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Иммуноглобулин и компоненты комплемента опсонизиру-ют (обволакивают) ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов. Фагосомы нейтрофилов, поглотивших кристаллы, сливаются с лизосомами, а лизосомные ферменты разрушают белковую оболочку кристаллов. Кристаллы повреждают нейтрофилы, а выделяющиеся в синовиальную полость лизосомные ферменты запускают воспаление. Под действием мочевой кислоты вероятно высвобождение медиаторов воспаления (к примеру, ИЛ-6) из синовиальных макрофагов, что может объяснять вовлечение в процесс других суставов и мягких тканей. Липопротеины способны проникать через воспалённую синовиальную мембрану, взаимодействовать с кристаллами и модулировать воспаление
  • Патогенез тофусной подагры. Микротофусы образуются в суставах на ранних стадиях заболевания, но пальпируемые большие скопления уратов формируются на протяжении нескольких лет. Скорость формирования тофусов прямо зависит от тяжести течения заболевания и продолжительности гиперурикемии. При асимптоматической гиперурикемии тофусы не наблюдают. Эрозии суставного хряща и подлежащей костной ткани появляются за счёт смещения тофусами нормальной ткани и в последствиидующей воспалительной реакции.
  • Клиническая картина по стадиям течения

  • Асимптоматическая гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов (т.е. без артрита, тбфусов, нефропатии или уратных камней).
  • Острый подагрический артрит — вторая стадия и первая ма-нифестная форма подагры — внезапно возникающий артрит
  • с выраженным болевым синдромом. Типичный приступ— чаще происходит поражение одного сустава на ногах, причём у 50% заболевших страдает первый плюснефаланговый сустав. Большинство подагрических атак возникает ночью и протекает с быстрым нарастанием эритемы и температуры в пределах сустава, отёчности и болезненности. Воспаление может перейти и на мягкие ткани, формируя клиническую картину целлюлита или флебита. Тяжёлые случаи сопровождает увеличение температуры тела. Обычная длительность приступа — несколько дней, реже нескольких недель. После приступа сустав приобретает нормальную форму. В некоторых случаях возможен и полиартикулярный вариант.
  • Межприступный период — 30%я стадия подагры — начинается в последствии окончания первого приступа и может прерваться следующей острой атакой
  • Повторные моноартикулярные атаки. У 7% заболевших в последствии первого эпизода подагры повторных атак не отмечают. Однако у 62% повторные приступы наступают в течение первого года заболевания. В типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каждая в последствиидующая атака протекает тяжелее и межприступный период укорачивается
  • Прогрессирование заболевания. Со временем приступы становятся тяжелее и приобретают характер полиартрита. У некоторых больных быстро, практически без ремиссий развивается хронический подагрический артрит — в подобных случаях проводят дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.
  • Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) возникает при отсутствии лечения; его считают финальной стадией подагры. Тофус образуют скопления урат-ных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами. Тофусы плотные, подвижные, кремового или желтоватого цвета с выделением мелоподобного содержимого при изъязвлении. Типичная локализация тофу-сов: ушная раковина; над поражёнными суставами; субхонд-ральные отделы суставных поверхностей; на разгибательной плоскости предплечья; в области локтя; над ахилловым и подколенным сухожилиями.
  • Поражение почек: нефролитиаз, интерстициальный нефрит.
  • Лабораторные исследования

  • Лейкоцитоз в крови со сдвигом влево и ускорение СОЭ во время острых приступов
  • Повышенное содержание мочевой кислоты в крови. В 10% случаев концентрация мочевой кислоты в крови обычная
  • В синовиальной жидкости лейкоцитов 10—60
  • 109/л, преимущественно нейтрофилы. Диагностическое значение имеют игольчатые кристаллы уратов, расположенные внутриклеточно и двоякопреломляющие свет при исследовании в поляризационном микроскопе
  • В аспирате содержимого тофусов — кристаллы мочевой кислоты.
  • Рентгенологическое исследование

  • Выраженные эрозии (симптом пробойника) в субхондральной зоне кости, чаще всего в первом плюснефаланговом суставе и в фалангах пальцев, однако вероятно обнаружение и в других суставах
  • Околосуставной остеопороз не характерен.
  • Дифференциальный диагноз

  • Инфекционный артрит
  • Псевдоподагра
  • Амилоидоз
  • Гиперпаратиреоз
  • Ревматоидный артрит. Диагностические критерии
  • Наличие кристаллов уратов в синовиальной жидкости
  • Тофусы, содержащие кристаллические ураты
  • Наличие 6 из 12 перечисленных признаков
  • Более одной атаки острого артрита в анамнезе
  • Артрит максимума достигает в первые сутки
  • Моноартикулярный характер
  • Гиперемия кожи над поражённым суставом
  • Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе
  • Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава
  • Одностороннее поражение суставов стопы
  • Подозрение на тофусы
  • Гиперури-кемия
  • Асимметричный отёк суставов
  • Субкортикальные кисты без эрозии
  • Отрицательные результаты при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости.
  • Лечение:

  • Физическая активность: покой и иммобилизация поражённых суставов до купирования острого процесса
  • Диета № 6. Снижение употребления жиров, алкогольных напитков, сардин, анчоусов, печени, жирного мяса. Лекарственная терапия
  • Лечение ориентировано на снятие приступа, предупреждение возникновения повторных (частых) приступов подагры, профилактику дальнейшего формирования микротофусов и их рассасывание (достигают снижением сосредоточения уратов в крови).
  • При остром приступе.
  • Колхицин по 0,5—1 мг внутрь через 2 ч до достижения эффекта (но не более 4—6 мг). Боли в суставах традиционно прекращаются в течение 36—48 ч. При появлении тошноты, рвоты, диареи приём продукта прекращают.
  • НПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен, пироксикам, сулиндак, но не салицилаты) традиционно в больших дозах и коротким курсом (2—3 дня). Следует соблюдать особую осмотрительность при сопутствующих заболеваниях печени и почек, особо у больных пожилого возраста.
  • Возможно внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при отсутствии инфекционного агента в полости сустава), к примеру 10—40 мг метилпреднизолона.
  • Эффективно единоразовое введение кортикотропина (80 ЕД в/и), особо при остром приступе подагры у в последствииоперационных заболевших.
  • При очень сильной боли — кодеин 30—60 мг или меперидин 50—100мг внутрь.
  • Препараты, снижающие концентрацию мочевой кислоты (к примеру, аллопуринол, пробенецид), в острый период не назначают, т.к. любые изменения в содержании уратов в крови способны пролонгировать приступ подагры. При обострении подагры, возникающем на фоне лечения, приём продуктов надлежит продолжить.
  • В межприступный период
  • Для снижения частоты приступов — колхицин 0,6 мг внутрь 1—2 р/сут.
  • Для снижения сосредоточения мочевой кислоты в крови (для предотвращения образования микротофусов и для их рассасывания) фДля повышения экскреции уратов у заболевших, выделяющих меньше 800 мг (4,8 ммоль) мочевой кислоты в сутки (к примеру, при пониженной экскреции уратов), при сохранении функции почек и без мочевых камней показано назначение урикозурических средств — пробенецид по 250 мг 2 р/сут в течение 1 нед, потом по 500 мг 2 р/сут; при отсутствии эффекта дозу можно повышать (но не у заболевших пожилого возраста) на 500 мг/сут через 4 нед
  • до 3 г/сут. Если во время лечения в течение 6 мес не было приступа подагры и при нормальных концентрациях мочевой кислоты в сыворотке, суточную дозу пробенецида снижают на 500 мг через 6 мес до минимальной поддерживав ющей
  • Для уменьшения синтеза мочевой кислоты при неэффективности пробенецида, при клиренсе креатинина меньше 30 мл/мин, тофусной подагре или наличии нефролитиаза -аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) в изначальной дозе 100 мг/сут с увеличением на 100 мг/сут каждую неделю; наибольшая доза 600 мг/сут 8 несколько приёмов. При почечной недостаточности доза не более 100 мг/сут.
  • При хронической тофусной подагре — урикозурические продукты или ингибиторы ксантиноксидазы (см. выше). Цель подобного лечения — снижение сосредоточения мочевой кислоты ниже 6мг%. Пациенты, недавно перенёсшие острый подагрический артрит, должны принимать малые дозы колхицина или НПВС.
  • Меры предосмотрительности

  • Побочные эффекты колхицина: диарея, лейкопения, тромбоцитопения, нарушения коагуляции, миопатии
  • Про-бенецид может вызвать обострение подагры, особо в первые дни применения. Приём продукта начинают через 2—3 нед в последствии приступа. Для предупреждения приступа рекомендовано одновременное применение колхицина или НПВС в первые 3—6 мес лечения
  • Побочные эффекты пробенецида: головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота, лейкопения
  • Для уменьшения влияния на ЖКТ пробенецида можно принимать во время еды или с антацидами
  • При лечении про-бенецидом или аллопуринолом для предупреждения образования урат-ных камней необходим приём натрия гидрокарбоната 3—7,5 г/сут или ацетазоламида (диакарб) 250мг на ночь и больших (2,5—3 л/сут) объёмов жидкости, особо в первые дни лечения
  • При приёме пробенецида или аллопуринола надлежит периодически контролировать состав крови и мочи, функции печени, азотистый обмен (пробенецид неэффективен при клиренсе креатинина
(web3)