Skip to Content

Пневмония бактериальная

Наименование: Пневмония бактериальная


Пневмония бактериальная

Бактериальная пневмония— острый или хронический воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей бактериальной этиологии. Инфекция может быть внебольничной или госпитальной (у заболевших, находившихся в стационаре по крайней мере в течение 72 ч).

Частота

  • 236,2 случая на 100000 подростков 15—17 лет
  • 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет
  • Внебольничная пневмония -1200 случаев на 100 000 населения в год
  • Госпитальная пневмония -800 случаев на 100000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст — моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской. Этиология
  • Streptococcus pneumoniae — наиболее часто
  • Наето-philus influenzae
  • Staphylococcus aureus
  • Moraxellacatarrhalis(Bran-hamella catarrhalis)
  • Pseudomonas aeruginosa
  • E. coll
  • Анаэробные микроорганизмы
  • Атипичные пневмонии (с. 687). Факторы риска
  • Недавно перенесённая ОРВИ
  • Почечная недостаточность
  • Сердечно-сосудистые заболевания
  • ХОЗЛ
  • Иммуноде-фицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования
  • Факторы риска госпитальной пневмонии
  • ИВЛ
  • Ранний в последствииоперационный период
  • Дисбак-териоз
  • Факторы риска аспирационной пневмонии
  • Нарушения сознания
  • Судорожные припадки
  • Заболевания ЦНС
  • Общий наркоз
  • Рефлюкс-эзофагит
  • Дисбактериоз.
  • Патогенез. Пути проникновения инфекции— гематогенный и брон-хогенный (аспирация из ротоглотки, вдыхание инфицированного воздуха). Бронхогенный путь инфицирования ведёт к образованию перибронхиальных инфильтратов, гематогенный — к развитию интерсти-циальных очагов воспаления.Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое пе-рибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеоляр-ная экссудация и диапедез эритроцитов), а потом серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения.

    Клиническая картина

  • Жалобы
  • Кашель со слизисто-гнойной (иногда — ржавой) мокротой
  • Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите).
  • Интоксикационный синдром
  • Лихорадка
  • Тахикардия
  • Тахипноэ
  • Гипергидроз
  • Миалгии
  • Головные боли.
  • Данные объективного исследования
  • Цианоз
  • Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевритом
  • Аускультация
  • Высокотональные хрипы в конце выдоха, обусловленные заполнением альвеол жидкостью
  • Низкотональные хрипы в начале или середине вдоха, обусловленные присутствием секрета в воздухоносных путях
  • Ослабление дыхания над зоной скопления плеврального выпота
  • Шум трения плевры при сухом плеврите.
  • Нарушение сознания (в тяжёлых случаях, к примеру дезориентация и беспокойство) и менингеальные знаки.
  • Изменения со стороны ЖКТ
  • Боли в животе
  • Анорексия.
  • Лабораторные исследования

  • Лейкоцитоз со сдвигом лейкофор-мулы влево
  • Гипонатриемия
  • Повышение уровня трансаминаз
  • Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20—30% больных с внебольничной пневмонией, особо до начала антибактериальной терапии)
  • Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты с окрашиванием её по Грому
  • Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцен-тезе
  • Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунонедостатком.
  • Специальные исследования

  • Рентгенография органов грудной клетки
  • На обзорной рентгенограмме — участки инфильтрации лёгочной ткани различной формы, размеров и локализации
  • Рентгенограммы при положении заболевшего лёжа — для выявления эмпиемы или плеврита
  • КГ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование
  • Бронхоскопия — при подозрении на опухоль, кровотечение, при затяжном течении
  • Исследование ФВД — для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса. Дифференциальный диагноз
  • Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими)
  • Туберкулёз
  • Инфаркт лёгкого
  • Облитерирующий бронхиолит
  • Контузия лёгких
  • Лёгочные васкулиты
  • Острый саркоидоз
  • Гиперчувствительный пневмонит.
  • Лечение:

    Диета. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В
  • Ограничение углеводов до 200—250 r/сут, поваренной соли до 4—6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты)
  • Введение достаточного количества витамина С и жидкости (1 500—1 700 мл/сут)
  • Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, чёрная смородина, лимоны)
  • Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей), мешает подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника
  • Продукты, богатые никотиновой кислотой
  • Витамин А и (3-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки
  • Пища назначается в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6—7 р/сут
  • Энергетическая ценность от 1 600 ккал/сут с увеличением по мере выздоровления до 2 800 ккал/сут.
  • Тактика ведения

  • Показания к госпитализации
  • Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 сут, длительное сохранение интоксикационного синдрома
  • Возраст
  • младше 16 или старше 60 лет

  • Поражение 2 и более сегментов лёгкого
  • Неудовлетворительные бытовые условия
  • Подозрение на деструкцию лёгких
  • Наличие сопутствующих заболеваний бронхолёгочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения Па и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз
  • Антибактериальную терапию проводят с момента постановки диагноза, но в последствии бактериоскопи-ческого и бактериологического исследования мокроты. Примечание. При температуре тела ниже 38 °С в течение 24—48 ч, стабилизации клинической картины, тенденции к нормализации теста крови, а также отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ можно перейти с парентерального пути введения антибиотика на пероральный. Лекарственная терапия
  • Антибактериальная терапия (первые дни заболевания до получения результатов бактериологических исследований) -эмпирическая (воздействие на предполагаемый возбудитель)
  • При внебольничных пневмониях — натриевая соль бензил-пенициллина 1—2 млн ЕД в/м через 4 ч, амбулаторно -аугментин, ампициллин+сульбактам
  • При внебольничных пневмониях у больных молодого возраста — эритромицин по 500 мг внутрь через 6 ч (или спиромицин, или кларит-ромицин). Препараты резерва — производные фторхиноло-на (к примеру, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут) или азит-ромицин по 500 мг/сут в течение 3 сут (при непереносимости эритромицина и у курильщиков для воздействия на Н. influenzae)
  • При внебольничных пневмониях у больных пожилого возраста — цефалоспорины II поколения (к примеру, цефуроксим, цефотаксим по 2 г через 4—6 ч), или аугментин по 375—750 мгЗ р/сут, или уназин 1,5—12 г/сут в 3—4 приёма
  • При подозрении на аспирационную пневмонию — цефалоспорины III поколения (к примеру, цефтази-дим по 2 г в/в через 8 ч, цефтриаксон по 2 г в/в через 12 ч) или аминогликозиды (гентамицин 1,5—2 мг/кг через 8 ч или 4—5 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (по 1,5 г/сут в/в капельно)
  • При пневмониях у больных с иммунодефицитными состояниями (к примеру, при сопутствующем сахарном диабете, долгом лечении глюкокор-тикоидами) — сочетание продукта из группы пенициллина и ингибитора р-лактамазы, аминогликозида и производного фторхинолона или имипенем
  • При госпитальной пневмонии — аминогликозиды, производные фторхинолона. При предполагаемом поражении Pseudomonas aeruginosa — цефалоспорины III поколения (к примеру, цефтазидим) или азло-циллин в сочетании с аминогликозидами. При предполагаемом поражении резистентными штаммами Staphylococcus aureus — ванкомицин по 1 г в/в через 12 ч.
  • После получения результатов бактериологических исследований.
  • При поражении пневмококками — бензилпенициллина натриевая соль 1—2 млн ЕД в/м через 4 ч, эритромицин 500 мг через 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или ази-тромицин 500мг 1 р/сут. При резистентных штаммах -цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем.
  • При поражении Н. influenzae — бисептол-480 (ко-тримок-сазол по 2 таблетки через 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0,25—1 г в/в через 12 ч, цефаклор 0,5—1 г внутрь через 6 ч), хлорамфе-никол (левомицетин) 0,5—1 г через 6 ч, аугментин.
  • При поражении Staphylococcus aureus — оксациллин 6—10 г/ сут, нафциллин), цефалоспорины I поколения или клинда-мицин по 600—800 мг в/в через 6—8 ч. При метициллин-резистентных штаммах — ванкомицин.
  • При поражении Klebsiella — аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в через 6 ч, цефтазидим по 2 г в/в через 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в через 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлокса-цин по 500—750 мг 2 р/сут), имипенем по 1 г 2 р/сут.
  • При поражении Е. coli — аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные продукты: производные фторхинолона, имипенем, хлорамфеникол (левомицетин).
  • При поражении Pseudomonas aeruginosa — сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоцил-лин, мезлоциллин или имипенем.
  • При поражении Enterococci — сочетание ампициллина и гентамицина.
  • При поражении Moraxella catarrhalis — цефалоспорины II поколения или аугментин, бисептол, кларитромицин.
  • При поражении хламидиями, микоплазмами, легионеллами (с. 687).
  • При поражении Acinetobacter — имипенем или аминогликозиды, бисептол.
  • Отхаркивающие средства
  • Средства, стимулирующие отхаркивание
  • Препараты прямого действия, к примеру калия йо-дид
  • Препараты рефлекторного действия, к примеру настой травы термопсиса, продукты из корня солодки и др.
  • Муко-литические продукты, к примеру ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол.
  • Оксигенотерапия для больных с цианозом, гипоксией, одышкой. Контроль эффективности лечения
  • Клинические показатели
  • Лихорадка
  • Одышка
  • Кашель
  • Рентгенологическая динамика (отстаёт от клинической)
  • Бактериологическое исследование мокроты — при неэффективности лечения.
  • Осложнения

  • Эмпиема плевры
  • Абсцесс лёгкого
  • Синдром респираторного дистресса взрослых. Профилактика
  • Профилактика аспирации у лежачих заболевших
  • Рациональное использование антибиотиков
  • Ежегодная вакцинация против гриппа лиц из групп высокого риска
  • Поливалентная пневмококковая вакцина (в России в настоящее время отсутствует) рекомендована людям старше 65 лет и детям старше 2 лет со следующими факторами риска:
  • Дисфункция селезёнки или аспления
  • Лимфогранулематоз
  • Множественная миелома
  • Цирроз печени
  • Хронический алкоголизм
  • Почечная недостаточность
  • Иммунодефицит. Возрастные особости
  • Дети
  • Преобладает очагово-сливной характер поражения
  • Частый возбудитель — Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
  • В клинике — острое начало; тяжёлая интоксикация на фоне слабого (или отсутствия) болевого синдрома; выраженная аускультативная картина
  • Динамика на фоне антибактериального лечения — быстрый положительный эффект
  • Высокая смертность у малышей до 1 года
  • Пожилые и старики: заболеваемость и смертность повышены в возрасте старше 70 лет, особо при сопутствующей патологии или наличии факторов риска.
  • См. также Пневмонии атипичные, Пневмония вирусная, Пневмония тевмоцистная, Туберкулёз, Инфаркт лёгкого, Эмпиема плевры МКБ
  • J13 Пневмония, стимулированная Streptococcus pneumoniae
  • J14 Пневмония, стимулированная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева- Пфейффера]
  • J15 Бактериальная пневмония, не классифициро-
  • ванная в других рубриках

  • J15.0 Пневмония, стимулированная Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Пневмония, стимулированная Pseudomonas (синегной-ной палочкой)
  • J15.2 Пневмония, стимулированная стафилококком
  • J15.3 Пневмония, стимулированная стрептококком группы В
  • J15.4 Пневмония, стимулированная другими стрептококками
  • J15.5 Пневмония, стимулированная Escherichia coli
  • J15.6 Пневмония, стимулированная другими аэробными грамотрицательными бактериями
  • J15.7 Пневмония, стимулированная Mycoplasma pneumoniae
  • Л5.8 Другие бактериальные пневмонии
  • J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
  • J16 Пневмония, стимулированная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках
(web3)