Парапроктит хронический

Хронический парапроктит (ХП)— следствие острого пара-проктита; характеризуется присутствием свищевого хода, перифо-кальных воспалительных и рубцовых изменений в стенке прямой кишки и клетчаточных пространствах таза. Преобладающий возраст — 20—60 лет, у малышей возникает не часто. Преобладающий пол — мужской (2:1). Классификация

• По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть полными, неполными внутренними
• По отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерные (подкожно-подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные
• По характеру и направлению свищевого хода: простые (прямой свищевой ход), сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход)
• По локализации внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой
• По характеру инфекции:
• Вульгарные ХП
• Анаэробные ХП
• Специфические ХП (туберкулёзные, сифилитические, актиномикозные). Этиология и факторы риска - см. Парапроктит острый. Патоморфология
• Свищи прямой кишки могут быть одиночными или множественными
• Свищевой ход традиционно имеет первичное (внутреннее) отверстие в анальной крипте; вторичное (наружное) отверстие — на коже перианальной области, промежности или слизистой оболочке прямой кишки
• Неполный свищ имеет только одно отверстие (заканчивается слепо).

Клиническая картина

• Постоянные или эпизодические слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия или заднего прохода
• Мацерация кожи в пределах наружного отверстия свища
• У заболевших с неполными внутренними свищами часто возникает анальный зуд
• Рубцовые изменения в стенке кишки могут привести к нарушению функции сфинктера заднего прохода
• Боль для ХП не характерна.
Лабораторные исследования. Общий тест крови, бактериальное исследование свищевого отделяемого, биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий. Специальные исследования
• Проба с красителем позволяет судить о расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости свищевого хода (традиционно 1% р-р метиленового синего). Метод может быть использован для прокрашивания свищевого хода перед операцией, что облегчает выделение его из окружающих тканей
• Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие (направление свищевого хода и его ветвление в тканях промежности, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, присутствие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах)
• Фистулография — рентгенологическое исследование свищей прямой кишки (направление и разветвление свищевого хода, его длина и ширина, присутствие полостей и затёков в параректальных клетчаточных пространствах, локализация внутреннего отверстия свища)
• Ректороманоскопия — исключение или выявление сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также больших свищей
• Сфинктерометрия.

Дифференциальный диагноз

• Воспаление эпителиального копчикового хода (свищевой ход в межъягодичной области, имеющий эпителиальный покров; дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией мышц хвоста)
• Нагноившееся кистозное тератоидное образование параректальной клетчатки
• Свищи, обусловленные остеомиелитом костей таза, парауретритом или простатитом
• Актиномикоз параректальной клетчатки
• Свищи при неспецифическом язвенном колите и заболевания Крона
• Туберкулёз кишечника.

Лечение:

Режим. Стационарное лечение в специализированных хирургических отделениях (колопроктологии) или амбулаторное лечение при несложных формах свищей. Режим заболевших в последствии операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. Постельный режим может быть назначен на 1—7 сут.Диета— легкоусвояемая бесшлаковая. Накануне операции больной не ужинает. Больным в последствии иссечения свища с ушива-нием сфинктера стул задерживают на 3—5 дней, а в последствии операции иссечения свища с проведением лигатуры — до 3 дней. С этой целью назначают бесшлаковую и в то же время калорийную пищу, в некоторых случаях прибегают к медикаментозной задержке стула (имодиум, левомицетин, норсульфазол). Хирургическое лечение — единственный радикальный метод лечения.
• Местное обезболивание по методу АВ Вишневского при интрасфинктерных свищах.
• При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах используют эпидуральносакральную или спинномозговую анестезию. В сложных случаях предпочтительно общее обезболивание с использованием миорелаксантов и ганглиоблокаторов.
• При выборе метода операции нужно будет учитывать
• Отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки
• Степень развития рубцового процесса в стенке кишки, у внутреннего отверстия свища и по его ходу
• Наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах.
• Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи ликвидируют путём их рассечения или иссечения в просвет прямой кишки с одновременным рассечением внутреннего отверстия. Экстрасфинктерные свищи этим методом оперировать нельзя — высока вероятность развития инконтиненции.
• Основной принцип операции экстрасфинктерного свища — иссечение свищевого хода со стороны промежности и отдельно ликвидация его внутреннего отверстия. Используют 4 вида иссечения:
• С ушиванием его культи в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией — метод Рыжиха
• С ушиванием сфинктера
• С пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала
• С проведением лигатуры. Ведение в в последствииоперационном периоде. Ежедневные перевязки (утром и вечером). Перед перевязками назначают тёплые сидячие ванночки со слабым р-ром перманганата калия. Лекарственная терапия, амбулаторное наблюдение и профилактика - см. Парапроктит острый.

Осложнения

• Пектеноз — замещение мышечных элементов подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью при хроническом воспалительном процессе или долгом спазме, что приводит к недостаточности сфинктера заднего прохода
• Недержание кала при механическом повреждении сфинктера
• Заживление раны с образованием грубых, деформирующих перианальную область рубцов
• Озлокачествление свища
• Рецидив аноректального свища при неполной ликвидации внутреннего отверстия или неполном иссечении свища.
Течение и прогноз. Результаты хирургического лечения ХП в целом удовлетворительные. Неудачи обусловлены неадекватным выбором способа и техническими погрешностями выполнения операции, неправильным в последствииоперационным лечением. Временная нетрудоспособность в последствии выписки из стационара— 2—5 нед.

Синонимы

• Свищ прямой кишки
• Хронический перипроктит

См. также Парапроктит острый

Сокращение. ХП— хронический Парапроктит

МКБ К60 Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки