Парапроктит острый

Острый парапроктит (ОП)— абсцесс, локализованный в клетчатке, окружающей прямую кишку, анальный канал, или под кожей вблизи заднего прохода, с поражением подслизистой основы заднепроходного канала. В основной массе случаев ОП -острая стадия свища прямой кишки, т.к. с самого начала гнойник имеет более или меньше чёткое сообщение с прямой кишкой. Преобладающий возраст — 20—60 лет, у малышей возникает не часто. Преобладающий пол — мужской (7:3). Классификация

• По локализации гнойников, инфильтратов, затёков:
• Подслизистый — расположен под слизистой оболочкой прямой кишки
• Подкожный — расположен под кожей перианальной области
• Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) — расположен под мышцей, поднимающей задний проход; доступен для пальпации
• Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) — расположен над мышцей, поднимающей задний проход; недоступен для пальпации
• Позадипрямокишечный (ретроректальный) — расположен между прямой кишкой и крестцом
• По характеру инфекции:
• Вульгарный ОП 
• Анаэробный ОП
• Специфический ОП (туберкулёзный, сифилитический, актиномикозный).

Этиология

• Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желез. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки
• Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций — клизмы, параректальные новокаиновые блокады, инъекции склерозирующих продуктов
• Гематоген ый и лимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку ( не часто)
• Заболевания соседних органов (периметрит, бартолинит, остеомиелит костей таза, тазовый перитонит, абсцесс дугласова пространства)
• Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора
• Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения.

Факторы риска

• Запоры или продолжительная диарея
• Выпадение и ущемление геморроидальных узлов
• Воспалительные заболевания прямой кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона)
• Параректальный абсцесс в анамнезе. Патоморфология
• Воспаление марганцевой крипты и анальных желез
• Воспаление клетчаточных пространств с формированием гнойных полостей
• Воспалительная инфильтрация и рубцовые изменения в пределах гнойников и по ходу сообщения с просветом прямой кишки.

Клиническая картина

• Подкожный ОП 
• Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода
• Повышение температуры тела (к вечеру 38—39 °С)
• Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода — дизурия
• Пальпация воспалительного инфильтрата — резкая болезненность, возможна флюктуация
• Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки.
• Подслизистый ОП 
• Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации
• Субфебрильная температура тела
• Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае болезнь заканчивается выздоровлением
• Пальцевое исследование прямой кишки — болезненное
округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией.
• Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит
• Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна
• Позднее обнаруживаются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза
• Температура тела повышается до 39—40 °С, ознобы
• При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала — дизурические расстройства.
• Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП
• Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода — 1—3 нед
• С появлением абсцесса болезнь принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами
• Диагностика — пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.
• Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП 
• С самого начала заболевания отмечается выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя
• Пальцевое исследование прямой кишки — резко болезненное выбухание в области её задней стенки.
Лабораторные исследования. Общий тест крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование Рубцовых тканей капсулы абсцесса. Специальные исследования
• Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (традиционно 1% р-р метиленового синего) в последствии предварительного опорожнения от гноя
• Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. Дифференциальный диагноз
• Нагноение пресакральной дермоидной кисты
• Опухоль крестца
• Абсцесс дугласова пространства
• Нагноение эпителиального копчикового хода.
Лечение:. Основной метод— хирургический. Операцию нужно будет выполнять тотчас в последствии установления диагноза. Диета — легкоусвояемая бесшлаковая. После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим численностьм жидкости.

Режим

• Амбулаторное хирургическое вмешательство при поверхностных абсцессах
• Госпитализация в отделение гнойной хирургии или колопроктологии для выполнения хирургического вмешательства под эпидурально-сакральной анестезией или общим обезболиванием при глубоких абсцессах
• Режим заболевших в последствии операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. При любом виде хирургического вмешательства больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день в последствии операции. Хирургическое лечение. Ход операции: вскрытие и дренирование абсцесса; ликвидация сообщения полости гнойника с просветом прямой кишки.
• Для вскрытия абсцесса применяют 2 типа разрезов
• Радиальный -при подкожных и подслизистых формах ОП
• Полулунный — при ишиоректальной, пельвиоректальной и ретроректальной локализации гнойника.
• Ликвидация сообщения полости гнойника с просветом кишки зависит от отношения свищевого хода к волокнам наружного сфинктера прямой кишки
• При интрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу Рыжиха-Бобровой
• При транссфинктерном и экстрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу АН Рыжиха с временным выключением функции сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктёротомии через внутреннее отверстие свища
• Редкие формы ОП — пельвиоректальный, ретроректальный абсцессы — надлежит оперировать в 2 этапа. На первом этапе надлежит широко вскрыть и дренировать гнойник, а потом, когда сформируется свищ прямой кишки, оперировать заболевших в плановом порядке.

Ведение в в последствииоперационном периоде

• Послеоперационное лечение в последствии радикальной (или паллиативной) операции нужно будет проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой плоскости, используют мази на водорастворимой основе (к примеру,
• Левосин
• ), а во второй, при появлении грануляций, — жировые или желеобразные мази (мазь Вишневского, актовегин-желе)
• Эффективно облучение плоскости ран инфракрасным или ультрафиолетовым лазером
• На 3-й день в последствии операции днём и на ночь больному назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму.

Лекарственная терапия

• Антисептические средства: р-ры диоксидина, перекиси водорода, фурацилина
• Свечи с мети-лурацилом
• Мази Вишневского,
• Ультрапрокт
• ,
• Левосин
• , актовегиновая
• Вазелиновое масло внутрь
• Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с сахарным диабетом.
Амбулаторное наблюдение. Регулярное физикальное обследование в в последствииоперационном периоде до полного заживления в последствииоперационной раны и восстановления функции анального сфинктера. Осложнения
• После традиционного вскрытия гнойника при ОП, без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50—100% больных в в последствиидующем формируются свищи прямой кишки
• Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим мышечный сфинктер, или техникой операции)
• Рецидив абсцесса, если лежащие в его основе причины не были устранены.
Течение и прогноз. Отдалённые результаты зависят от формы ОП, периодов и методов хирургического вмешательства. Профилактика
• Профилактика запоров
• Гигиена перианальной области
• Ранняя диагностика и своевременное лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов
• Соблюдение методики постановки клизм, проведения параректальной новокаиновой блокады и склерозирующей терапии.

Возрастные особости

• Дети. Чаще возникает у новорождённых и грудных малышей
• Пожилые. Часто возникает на фоне хронического колостаза.

Синонимы

• Аноректальный абсцесс
• Острый перипроктит

См. также Парапроктит хронический

Сокращение. ОП— острый парапроктит

МКБ. К61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки