Skip to Content

Панкреатит хронический

Наименование: Панкреатит хронический


Панкреатит хронический

В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и

Классификация

  • Хронический кальцифицирующий панкреатит (49—95%) случаев)
  • Хронический обструктивный панкреатит
  • Хронический фиброзно-индуративный панкреатит
  • Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
  • Этиология

  • Алкоголизм
  • Заболевания жёлчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит)
  • Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание) -особо в тропических государствах
  • Дефицит антиоксидантов в пище
  • Обменными гормональные нарушения — гиперлипидемия, гиперкальциемия
  • Токсические воздействия — химические вещества, включая лекарственные продукты
  • Нарушения кровообращения
  • Аллергические реакции
  • Наследственная предрасположенность.
  • Клиническая картина Хронический панкреатит на ранних стадиях проявляется приступами острого панкреатита.
  • Особенности болевого синдрома (при прогрессировании функциональной недостаточности уменьшаются длительность и интенсивность)
  • Язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли)
  • Болевой синдром по типу левосторонней почечной колики
  • Боли в правой подрёберной области (в 30—40% случаев сопровождаются желтухой)
  • Болевой синдром с нарушением мотори-ки (в сочетании с ощущением тяжести в последствии еды и рвотой)
  • Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации).
  • Симптом Мёйо-Робсонй, положительные симптомы де Мюссй, Кача, Гротта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.
  • Через несколько лет доминируют
  • Стеаторея
  • Синдром мальабсорбции с в последствиидующим снижением массы тела
  • Проявления сахарного диабета
  • Для хронического.фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.
  • Лабораторные исследования

  • Анализ крови в период обострения
  • Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
  • Увели-
  • чение активности амилазы (крови и мочи)

  • Гипопротеинемия и диспротеинемия за счёт увеличенного содержания глобулинов
  • Нарушение толерантности к глюкозе
  • Копрологическое исследование — креаторея и стеаторея, что свидетельствует о понижении внешней секреции поджелудочной железы
  • Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и в последствии стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы
  • Морфинпрозериновая проба: морфин (1 мл 1% р-ра) и прозерин (1 мл 0,05% р-ра). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.
  • Специальные исследования

  • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — в 30—40% случаев панкреатический кальциноз, симптом перевёрнутой тройки
  • Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы
  • Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 1 мл 0,1% р-ра, глюконат кальция 10 мл 10% р-ра в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развёрнутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фрбстберга)
  • УЗИ — кальцификация поджелудочной железы или псевдокисты, содержащие жидкость, скопление асцитической жидкости
  • КТ — размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или киста, кальцификация
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — деформация и диффузное расширение протока, имеющее неправильный чёткообразный вид (цепь озёр), задержка камней в общем жёлчном протоке, камни и стриктуры панкреатического протока
  • Стимуляция секретином и аспирация содержимого двенадцатиперстной кишки — низкая концентрация бикарбоната в панкреатическом секрете и уменьшение секреции ферментов
  • Селективные целиако- и мезентерикография — деформация, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы
  • Радиоизотопное исследование (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) — негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечёткость контуров железы, повреждения накопления продукта при кисте или опухоли
  • Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография — характерен гипо- и акинетический тип сокращения двенадцатиперстной кишки. Дифференциальный диагноз
  • Хронический панкреатит на ранних стадиях - см. Панкреатит острый
  • Хронический панкреатит на поздних периодах
  • Заболевания, сопровождаемые синдромом мальабсорбции
  • Заболевания, сопровождаемые нарушением проходимости дистальных отделов жёлчных путей (в т.ч. опухоль поджелудочной железы).
  • Лечение:

    Тактика ведения

  • В период обострения нужно будет подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы
  • Голодание, употребление минеральной воды
  • Инфузионная терапия
  • Холинолитики, спазмолитики, антигистаминные продукты, антибиотики (для профилактики вторичного инфици-рования кист), ингибиторы протеаз, цитостатики
  • Блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов (к примеру, циметидин) или ан-тацйды 4 Панкреатические ферменты (панкреатин, панзинорм, метионин, фестал) — для лечения стеатореи и облегчения боли (антациды или антагонисты Н2-рецепторов могут повысить эффективность пероральных ферментных продуктов)
  • Паранефральная новокаиновая блокада
  • В период ремиссии
  • Диета № 5а
  • Панкреатические ферменты, витаминотерапия
  • Лечение сопутствующей патологии
  • Санаторно-курортное лечение — бальнеологические курорты (Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары и др.). Хирургическое лечение
  • Показания
  • Неэффективность консервативной терапии
  • Упорный болевой синдром: эффективность 60—80%
  • Осложнённые формы (киста, свищ, желтуха)
  • Фибринозно-индуративный панкреатит, сопровождаемый механической желтухой или выраженным дуоденостазом.
  • Виды операций
  • Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите — резекции и операции внутреннего дренирования
  • Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика)
  • Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреатоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстду
  • По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с дистальной частью конец в бок
  • По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множественных стриктурах и камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и блокаде панкреатического протока в области головки железы. Цель операции — декомпрессия протокового бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник
  • При изолированном стенозе устья вирзунгова протока производят продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой
  • При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная резекция. При портальной гипертёнзии, вызванной сдавленней селезёночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений
  • Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Билльрот-l. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Билльрот-ll в модификациях
  • При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.
  • Осложнения

  • Абсцессы, кисты, кальцификаты поджелудочной железы
  • Стеноз вирзунгова протока
  • Тромбоз селезёночной вены
  • Портальная гипертёязия
  • Сахарный диабет
  • На фоне длительного течения вероятно вторичное развитие рака поджелудочной железы.
  • См. также Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки, Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит острый МКБ
  • К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
  • К86.1 Другие хронические панкреатиты
(web3)