Skip to Content

Панкреатит острый

Наименование: Панкреатит острый


Панкреатит острый

Острый панкреатит— воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами. Этиология
  • Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка)
  • Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища
  • Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы
  • Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия)
  • Тяжёлые аллергические реакции
  • Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз)
  • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
  • Вирусные инфек-
  • ции (эпидемический паротит)

  • ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, глюкокортикоиды и вальпроевая кислота)
  • Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия
  • Трансплантация почки.
  • Патогенез

  • Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов
  • Прогрессирующее течение заболевания характеризуется пан-креатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.
  • Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз.

    Клинико-морфологическая классификация

  • Отёчная форма панкреатита
  • Жировой панкреонекроз
  • Геморрагический панкреонекроз.
  • Клиническая картина

  • Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой
  • Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут
  • Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений
  • Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите обычная
  • При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7—10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, увеличение температуры тела (37,7—38,3 °С), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотёнзия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Не не часто симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания
  • При пара-панкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: увеличение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
  • Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотёнзия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях. Лабораторные исследования
  • Общий тест крови — лейкоцитоз (10—20х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
  • Биохимический тест крови
  • Повышенное содержание амилазы -95% случаев (при панкреонекрозе снижается)
  • Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1—4%
  • Повышение Ш до 50—55%
  • Умеренное увеличение содержания АЛТ и/или ACT при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе
  • Умеренное увеличение сосредоточения ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе
  • Гипербилирубинемия — у 15—25% заболевших
  • Повышенное содержание сывороточной липазы
  • Гипергликемия при тяжёлом течении
  • Гипокаль-циекия в первый день заболевания.
  • Специальные исследования

  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или в пределах поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости
  • (экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы
  • Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: вероятно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки
  • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — плевральный выпот ( не часто)
  • УЗИ поджелудочной железы — снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной
  • КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность)
  • Селективная целиакография: при отёчном панкреатите — усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла
  • Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе — отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
  • Лапароскопия -очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря. Дифференциальный диагноз
  • Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки
  • Острый холецистит
  • Холедохолитиаз
  • Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт
  • Перфорация внутренних органов
  • Обтурационная кишечная непроходимость
  • Аневризма аорты
  • Рак поджелудочной железы
  • Острый аппендицит
  • Эктопическая беременность
  • Задний ИМ
  • Гематома мышц передней брюшной стенки
  • Тупая травма или проникающее ранение селезёнки.
  • Лечение:

    Диета. Назначают голодание до 7 сут; в последствии уменьшения выраженности болей надлежит принимать пищу маленькими порциями с повышенным содержанием углеводов, ограничением жиров и белков (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты в соответствии с состоянием заболевшего. Тактика ведения
  • При отёчной форме панкреатита
  • Назогастральный зонд и дренирование желудка — при рвоте, тошноте
  • В/в р-ры глюкозы, Рингера-Локка (1,5—2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, мешает агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркулирования и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой)
  • Литическая смесь: промедол, атропин, димедрол, новокаин
  • Ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс
  • Умеренный форсированный диурез
  • Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов — папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин
  • Антигистаминные продукты (прометазина гидрохлорид [пипольфен], хлоропирамин [супрас-тин), дифенилгидрамина гидрохлорид [димедрол]) — для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седа-тивного действия
  • Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра новокаина в/в
  • На 3—5 сут заболевших выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии.
  • При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении)
  • Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена — в/в введение р-ров глюкозы, Рингера-Лбкка, бикарбоната натрия (гидрокарбоната натрия), а также реополиглюкина, гемодеза, а потом плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза
  • Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики
  • Цитостатики (к примеру, 5-фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов
  • Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) уничтожают активность трипсина, калли-креина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в через 3—4 ч ударными дозами (к примеру, контрикал до 80—320 тыс ЕД/сут)
  • Для форсирования диуреза — в/в маннитол (маннит) 15% р-р 1—2 г/кг или фуросемид 40 мг
  • При инфекционном процессе (к примеру, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) — антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы нужно будет проведение антибиотикотерапии
  • Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия
  • Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (по 15 мин, 2—10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию
  • Методы экстра-корпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада
  • Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3—5 сеансов
  • В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости.
  • Хирургическое лечение проводят при

  • Неэффективности консервативной терапии — дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия
  • Невероятности исключить острое хирургическое болезнь органов брюшной полости
  • Симптомах разлитого перитонита
  • Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом
  • Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня
  • Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота.
  • Осложнения

  • Токсические
  • Панкреатический шок
  • Делирий
  • Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность
  • Постнекротические
  • Абсцесс поджелудочной железы
  • Флегмона забрюшинной клетчатки
  • Перитонит
  • Эрозивные кровотечения
  • Кисты и панкреатические свищи.
  • Прогноз

  • Признаки, выявляемые при поступлении
  • Возраст старше 55 лет
  • Количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л
  • Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л
  • Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л
  • Содержание ACT более 25 МЕ/л
  • Признаки, выявляемые через 48 ч в последствии поступления
  • Падение Ж
  • более чем на 10%

  • Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л
  • Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л
  • р.О, ниже 60 мм рт.ст.
  • Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л
  • Потери жидкостей в 30%е пространство — более 6 л
  • При наличии меньше 3 из указанных выше признаков летальность 1%, 3—4 — 16%, 7 — 90%, более 7 — 99%
  • 85—90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3—5%.
  • См. также Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки. Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит хронический МКБ. К85 Острый панкреатитЛитература. Острый панкреатит и его осложнения. Шалимов СА, Радзиховский АП, Ничитайло НЕ. Киев: Наук, думка, 1990
(web3)