Панкреатит острый
Наименование: Панкреатит острый
Панкреатит острый
Острый панкреатит— воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами. Этиология- Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка)
- Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища
- Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы
- Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия)
- Тяжёлые аллергические реакции
- Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз)
- Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
- Вирусные инфек-
- ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, глюкокортикоиды и вальпроевая кислота)
- Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия
- Трансплантация почки.
- Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов
- Прогрессирующее течение заболевания характеризуется пан-креатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями. Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз.
- Отёчная форма панкреатита
- Жировой панкреонекроз
- Геморрагический панкреонекроз.
- Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой
- Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут
- Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений
- Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите обычная
- При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7—10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, увеличение температуры тела (37,7—38,3 °С), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотёнзия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Не не часто симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания
- При пара-панкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: увеличение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
- Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотёнзия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях. Лабораторные исследования
- Общий тест крови — лейкоцитоз (10—20х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
- Биохимический тест крови
- Повышенное содержание амилазы -95% случаев (при панкреонекрозе снижается)
- Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1—4%
- Повышение Ш до 50—55%
- Умеренное увеличение содержания АЛТ и/или ACT при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе
- Умеренное увеличение сосредоточения ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе
- Гипербилирубинемия — у 15—25% заболевших
- Повышенное содержание сывороточной липазы
- Гипергликемия при тяжёлом течении
- Гипокаль-циекия в первый день заболевания.
- Обзорная рентгенография органов брюшной полости — признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или в пределах поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости (экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы
- Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: вероятно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки
- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — плевральный выпот ( не часто)
- УЗИ поджелудочной железы — снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной
- КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность)
- Селективная целиакография: при отёчном панкреатите — усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла
- Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе — отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
- Лапароскопия -очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря. Дифференциальный диагноз
- Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки
- Острый холецистит
- Холедохолитиаз
- Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт
- Перфорация внутренних органов
- Обтурационная кишечная непроходимость
- Аневризма аорты
- Рак поджелудочной железы
- Острый аппендицит
- Эктопическая беременность
- Задний ИМ
- Гематома мышц передней брюшной стенки
- Тупая травма или проникающее ранение селезёнки.
- При отёчной форме панкреатита
- Назогастральный зонд и дренирование желудка — при рвоте, тошноте
- В/в р-ры глюкозы, Рингера-Локка (1,5—2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, мешает агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркулирования и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой)
- Литическая смесь: промедол, атропин, димедрол, новокаин
- Ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс
- Умеренный форсированный диурез
- Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов — папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин
- Антигистаминные продукты (прометазина гидрохлорид [пипольфен], хлоропирамин [супрас-тин), дифенилгидрамина гидрохлорид [димедрол]) — для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седа-тивного действия
- Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра новокаина в/в
- На 3—5 сут заболевших выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии.
- При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении)
- Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена — в/в введение р-ров глюкозы, Рингера-Лбкка, бикарбоната натрия (гидрокарбоната натрия), а также реополиглюкина, гемодеза, а потом плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза
- Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики
- Цитостатики (к примеру, 5-фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов
- Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) уничтожают активность трипсина, калли-креина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в через 3—4 ч ударными дозами (к примеру, контрикал до 80—320 тыс ЕД/сут)
- Для форсирования диуреза — в/в маннитол (маннит) 15% р-р 1—2 г/кг или фуросемид 40 мг
- При инфекционном процессе (к примеру, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) — антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы нужно будет проведение антибиотикотерапии
- Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия
- Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (по 15 мин, 2—10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию
- Методы экстра-корпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада
- Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3—5 сеансов
- В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости.
- Неэффективности консервативной терапии — дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия
- Невероятности исключить острое хирургическое болезнь органов брюшной полости
- Симптомах разлитого перитонита
- Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом
- Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня
- Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота.
- Токсические
- Панкреатический шок
- Делирий
- Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность
- Постнекротические
- Абсцесс поджелудочной железы
- Флегмона забрюшинной клетчатки
- Перитонит
- Эрозивные кровотечения
- Кисты и панкреатические свищи.
- Признаки, выявляемые при поступлении
- Возраст старше 55 лет
- Количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л
- Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л
- Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л
- Содержание ACT более 25 МЕ/л
- Признаки, выявляемые через 48 ч в последствии поступления
- Падение Ж
- Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л
- Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л
- р.О, ниже 60 мм рт.ст.
- Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л
- Потери жидкостей в 30%е пространство — более 6 л
- При наличии меньше 3 из указанных выше признаков летальность 1%, 3—4 — 16%, 7 — 90%, более 7 — 99%
- 85—90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3—5%. См. также Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки. Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит хронический МКБ. К85 Острый панкреатитЛитература. Острый панкреатит и его осложнения. Шалимов СА, Радзиховский АП, Ничитайло НЕ. Киев: Наук, думка, 1990
