Skip to Content

Отёк лёгких

Наименование: Отёк лёгких


Отёк лёгких

Отёк лёгких (ОЛ)— накопление жидкости в интерстициальной ткани (интерстициальный ОЛ) и/или альвеолах лёгких (альвеолярный ОЛ) в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения. Преобладающий возраст -старше 40 лет. Этиология
  • Кардиогенный ОЛ 
  • Левожелудочковая недостаточность
  • ИБС, в т.ч. ИМ
  • Аортальные и митральные пороки сердца
  • Гипертоническая болезнь
  • Кардиомиопатии
  • Эндокардиты и миокардиты
  • Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок
  • Аритмии
  • Тампонада сердца (перикардит)
  • Тиреотоксикоз.
  • Некардиогенный ОЛ - см. Синдром респираторного дистресса
  • взрослых.

    Патоморфология кардиогенного ОЛ

  • Внутриальвеолярный транссудат розового цвета
  • В альвеолах — микрогеморрагии и гемосидеринсодержащие макрофаги
  • Бурая индурация лёгких, венозное полнокровие
  • Гипостатическая бронхопневмония
  • На аутопсии — тяжёлые, увеличенные лёгкие тестообразной консистенции, с плоскости разреза стекает жидкость.
  • Клиническая картина

  • Выраженная одышка (диспноэ) и учащение дыхания (тахипноэ)
  • Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: инспираторное западение межрёберных промежутков и надключичных ямок
  • Вынужденное сидячее положение (ортопноэ)
  • Тревога, страх смерти
  • Цианотичные холодные кожные покровы, обильное потоотделение
  • Особенности клинической картины интерстициального ОЛ 
  • Шумное свистящее дыхание, затруднение вдоха (стридор)
  • Аускультативно — на фоне ослабленного дыхания сухие, иногда скудные мелкопузырчатые хрипы
  • Особенности клинической картины альвеолярного ОЛ 
  • Кашель с отхождением пенистой мокроты традиционно розового цвета
  • В тяжёлых случаях — апериодическое дыхание Чёйна-Стокса
  • Аускультация — влажные мелкопузырчатые хрипы, первоначально возникающие в нижних отделах лёгких и постепенно распространяющиеся к верхушкам лёгких
  • Изменения со стороны ССС
  • Тахикардия
  • Альтернирующий пульс (непостоянство амплитуды пульсовой волны) при тяжёлой левожелудочковой недостаточности
  • Боли в области сердца
  • При наличии пороков сердца — присутствие соответствующей клинической симптоматики.
  • Лабораторные исследования

  • Гипоксемия (степень изменяется на фоне оксигенотерапии)
  • Гипокапния (сопутствующие заболевания лёгких могут осложнить интерпретацию)
  • Респираторный алкалоз
  • Изменения, зависящие от характера патологии, вызвавшей ОЛ (увеличение уровней КФК, ЛДГ при ИМ, увеличение сосредоточения гормонов щитовидной железы при тиреотоксикозе и пр.). Специальные исследования
  • ЭКГ — возможны признаки гипертрофии левого желудочка
  • Эхокардиография информативна при пороках сердца
  • Введение в лёгочную артерию катетера Суона-Ганца для определения давления заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА), что помогает в дифференциальной диагностике между кардиогенным и некардиогенным ОЛ. ДЗЛА 20 мм рт.ст. — для сердечной недостаточности
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • Кардиогенный ОЛ: расширение границ сердца, перераспределение крови в лёгких, линии Керли (линейная исчерченность в связи с усилением изображения лёгочного интерстиция) при интерстициальном ОЛ или множественные мелкие очаги при альвеолярном ОЛ, часто плевральный выпот
  • Некардиогенный ОЛ: границы сердца не расширены, отсутствует перераспределение крови в лёгких, меньше выражен выпот в плевральную полость
  • Исследование ФВД
  • Уменьшение дыхательных объёмов
  • Объёмные скорости (ОФВр минутная вентиляция лёгких) снижены
  • рС02 в норме
  • р02 снижено. Дифференциальный диагноз
  • Пневмония
  • Бронхиальная астма
  • ТЭЛА
  • Гипервентиляционный синдром.
  • Лечение:

    Тактика ведения

  • Постельный режим
  • Диета с резким ограничением поваренной соли
  • Положение — сидя с опущенными ногами
  • Оксигенотерапия с пеногасителями (этиловый спирт, антифомсилан)
  • Уменьшение ОЦК
  • Наложение венозных жгутов на нижние конечности (жгуты надлежит перекладывать через 20 мин во избежание нарушения трофики тканей)
  • Лечебное кровопускание
  • Ультрафильтрация крови
  • ИВЛ показана при частоте дыхания более 30 в мин или в случаях, когда для поддержания р02 в пределах 70 мм рт.ст. с помощью лицевой маски нужно будет вдыхание дыхательной смеси с содержанием кислорода более 60% в течение нескольких часов
  • Аспирация пены при альвеолярном ОЛ. Лекарственная терапия
  • При остром развитии кардиогенного ОЛ (см. также с. S-02180).
  • Морфина сульфат (2—5 мг или 10—15 мг в/м) сокращает
  • тревогу, одышку, снижает ЧСС.

  • Нитроглицерин (по 0,005—0,01 г под язык или в/в капельно по 5—10 мг/мин под контролем уровня АД) для разгрузки
  • малого круга кровообращения.

  • Диуретические средства быстрого действия, к примеру фуросемид 20—80 мг в/в или этакриновая кислота 50 мг в/в.
  • Добутамин по 5—20 мкг/кг/мин в/в капельно — при ДЗЛА >18 мм рт.ст. и низком сердечном выбросе.
  • Нитропруссид натрия в/в капельно по 10 мг/мин — при
  • артериальной гипертёнзии, а также при неэффективностидругих ЛС (даже при отсутствии повышения АД).
  • При подостром развитии кардиогенного ОЛ.
  • Диуретические средства — фуросемид по 20—40 мг/сут (до 80—160мг 1—2 р/сут) или гидрохлортиазид по 25—50 мг 1 р/сут (можно в сочетании с триамтереном в дозе 100 мг 1 р/сут в последствии еды, амилоридом по 5—10 мг 1 р/сут или спиронолактоном по 25—50 мг 3 р/сут).
  • Ингибиторы АПФ (каптоприл по 6,25—12,5 мг 3 р/сут, эна-
  • лаприл по 2,5—15 мг 2 р/сут).

  • Сердечные гликозиды, к примеру дигоксин в дозе 0,125—0,25 мг 1 р/сут.
  • Периферические вазодилататоры: гидралазин (апрессин) по 10—100 мг 2 р/сут, изосорбида динитрат (нитросорбид)
  • 10—60 мг 2—3 р/сут.

  • Некардиогенный отёк - см. Синдром респираторного дистресса взрослых.
  • Осложнения

  • Ишемические поражения внутренних органов
  • Пневмосклероз, особо в последствии некардиогенного ОЛ. Прогноз
  • Зависит от основного заболевания, вызвавшего ОЛ
  • Летальность при кардиогенном ОЛ — 80%, а при некардиогенном ОЛ -в пределах 50—60%.
  • Возрастные особости

  • Дети: ОЛ чаще возникает при пороках развития лёгочной системы и сердца или в результате травм
  • Пожилые: ОЛ — одна из наиболее частых причин смерти. Беременность
  • Периоди возникновения ОЛ: 24—36 нед беременности, во время родов и в раннем в последствииродовом периоде
  • Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации
  • При отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути — кесарево сечение
  • При родах через естественные родовые пути — наложение акушерских щипцов
  • При отсутствии условий для наложения щипцов — краниотомия
  • Важна профилактика ОЛ у беременных: своевременное решение вопроса о вероятности сохранения беременности, стабилизация патологии сердца у беременных, динамическое наблюдение за состоянием ССС.
  • См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность левожелудочковая острая, Синдром респираторного дистресса взрослых Сокращения
  • ОЛ — отёк лёгких
  • ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии МКБ
  • 150.1 Левожелудочковая недостаточность
  • J81 Отёк лёгких
(web3)