Наименование: Опухоли щитовидной железы

Опухоли щитовидной железы

Не не часто при объективном осмотре у заболевшего выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной железе. В этом случае надлежит подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что единичные узлы щитовидной железы в основной массе случаев доброкачественны). Рак щитовидной железы обнаруживают при аутопсии у 5% заболевших с отсутствием указаний на заболевание щитовидной железы. Однако смерть от рака щитовидной железы начинается не часто (в США примерно 1 200 человек ежегодно). Эти наблюдения объясняют особостями рака щитовидной железы: традиционно опухоль бывает безболезненной и  не часто метастазирует.

Оценка узла в щитовидной железе

• Возраст пациента
• У малышей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев
• Узлы, возникшие во время беременности, традиционно доброкачественные
• У лиц старше 40 лет частота регистрируемых раковых узлов возрастает на 10% в каждое в последствиидующее десятилетие.
• Пол пациента
• Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин
• Подозрения на малигнизацию узла чаще подтверждают у мужчин.
• Наследственность и рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, к примеру
• Папиллярная карцинома (* 188550, мутация гена D10S170, 10qll-ql2, R)
• Фолликулярная карцинома (188470, R)
• Медуллярная карцинома (#155240, мутация онкогена RET, 10qll.2,R).
• Лучевое воздействие
• Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5—10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (к примеру, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкена)
• Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию
• У облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10—12 лет
• У облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20—25 лет
• Если железа была, облучена у взрослого, латентный период до образования опухоли — в пределах 30 лет.
• Характеристика узла.
• Консистенция
• Злокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но иногда раковые ткани дегенерируют в кисты и становятся мягкими
• Мягкие узлы чаще доброкачественные; длительная аденоматозная гиперплазия (доброкачественного характера) может сочетаться с кальцификацией узла.
• Инфильтративное врастание узла в окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не имеет признаков инфильтративного роста и выглядит как доброкачественный узел.
• Вероятность малигнизации при одиночных узлах — 20%, при множественных узлах — 40%.
• Признаки роста. При внезапном возникновении или неожиданно быстром росте узлов надлежит заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в ранее существовавший узел (к примеру, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к его внезапному увеличению, но оно почти всегда сопровождается болью.
• Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает малигнизацию. У малышей более 50% случаев впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.
• Состояние голосовых связок
• Паралич голосовой связки на стороне узла — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв
• Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель надлежит осмо30% путём прямой ларингоскопии
• Обследование надлежит повторить в последствии операции при появлении осиплости.

Диагностика

• Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественных
опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны меньше 1% тиреоидных опухолей.
• Титр AT к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных AT не исключает онкологического диагноза.
• Содержание тирокальцитонина повышено у заболевших медуллярным раком щитовидной железы.
• Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя или радиоактивный йод, или ИтТс.
• Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нор: мальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холодными
• Приблизительно 20% холодных узлов — опухоли. Около 40% опухолей может накапливать изотоп
• Радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных.
• Изотопы 1231 и |251 дают меньшую лучевую нагрузку, чем Ш1, поскольку имеют меньший период полураспада. У них нет преимуществ перед 13|1 в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов.
• Щитовидная железа способна накапливать 99тТс, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоны
• Узлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к WmTc
• Опухоли могут захватывать «Тс из-за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы
• 99mТс даёт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его использование не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.
• УЗИ
• даёт представление о объемах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме. Можно идентифицировать узлы или как кисты, или как солидные, или как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов)
• способно выявить простые кисты, не часто оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования
• позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.
• Пункционная биопсия — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Наилучшим методом считают комбинацию стержневой биопсии или биопсии толстой иглой с пункционной биопсией тонкой иглой.
• Стержневая биопсия
• Специальной иглой (к примеру, Vim-Silverman или Tru-Cut), получают цилиндр (стержень) ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое исследование
• Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли, однако вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений.
• Биопсия толстой иглой
• Аспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к игле
• Осложнений меньше, чем при стержневой биопсии
• Аспирация тонкой иглой
• Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; исследуют отдельные клетки и их скопления
• Метод достаточно точен и специфичен в диагностике опухолевых поражений щитовидной железы. Осложнений не вызывает.

Принципы хирургического лечения

• Хирургическое удаление — основной метод лечения рака щитовидной железы
• Объём операции определяют гистологический тип опухоли, её агрессивность и распространённость. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли
• Необходимо срочное гистологическое исследование удалённого узла (до завершения операции)
• В некоторых случаях экстренное гистологическое исследование подтверждает доброкачественность удалённого участка, а проведённые позднее исследования фиксированных срезов выявляют папиллярную или фолликулярную карциному. В таком случае объём повторной операции зависит от биологической агрессивности опухоли
• Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), надлежит полностью удалить долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долю
• Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия
• Резекция лимфатических узлов, расположенных по ходу внутренних яремных вен. Профилактическое удаление неизменённых узлов неэффективно
• Во время операции надлежит выделить паращитовидные железы и возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение паращитовидной железы, её надлежит реимплантировать в скелетную мышцу
• Частота осложнений (особо гипопаратиреоз) в последствии тотальной тиреоидэктомии значительно выше, чем в последствии субтотальной тиреоидэктомии.
• Лечение в зависимости от биологической агрессивности новообразований щитовидной железы. Среди заболевших с высокодифференцированными опухолями щитовидной железы выделяют:
• Группа малого риска; женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком Даже при значительном поражении обеих долей опухолью одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и при субтотальной тиреоидэктомии. Остаток щитовидной железы разрушают в последствии операции, назначая 131I
• После операции — пожизненный приём продуктов гормонов щитовидной железы (в т.ч. для угнетения секреции ТТГ).
• Группа среднего риска: женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, поражённые фолликулярной карциномой
• Показана тотальная тиреоидэктомия, т.к. в последствии субтотальной тиреоидэктомии отмечена большая частота рецидивов
• После операции проводят контрольное радиоизотопное сканирование. При выявлении участка, накапливающего изотоп, назначают |3Ч
• Показана пожизненная заместительная терапия продуктами гормонов щитовидной железы.
• Группа высокого риска: женщины старше 50 лет и мужчины старше 40 лет с папиллярной или фолликулярной карциномой
• Опухоли гораздо агрессивнее. Операция выбора -тотальная тиреоидэктомия
• Необходимо удаление всех

увеличенных лимфатических узлов

• Остатки ткани железы (выявляют сканированием) разрушают с помощью 13Ч. Пожизненная заместительная терапия продуктами гормонов щитовидной железы.
ТИПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Рак щитовидной железы чаще определяют в виде одиночного узла, реже— в виде множественных узелков или опухолевидного образования в области шеи. В некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы сдавления трахеи и пищевода (к примеру, диспноэ, дисфагия) или боль.

Папиллярная карцинома

• Общие сведения
• Папиллярную карциному выявляют в 80% случаев рака щитовидной железы у малышей и в 60% — у взрослых
• 50% заболевших моложе 40 лет
• Женщины болеют в 2 раза чаще. Большинство заболевших с папиллярной карциномой ранее подвергались облучению
• После лечения число рецидивов невелико, особо у заболевших молодого возраста с небольшими первичными опухолями
• Характеристика
• Характерен медленный рост опухоли. Метастазы в регионарные лимфатические узлы — у 50% больных. Гематоген ые метастазы — меньше чем у 5%
• Размеры опухоли очень вариабельны: от скрытых (меньше 1,5 см в диаметре) до значительных (поражает одну или обе доли)
• У 40% больных опухоль имеет многоочаговый характер
• Опухоли хорошо отграничены или отграничены слабо и прорастают в прилегающие ткани
• Прогноз
• Наиболее благоприятен при скрытых и хорошо инкапсулированных карциномах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20-летняя выживаемость заболевших — >90%
• Прогноз неблагоприятный при плохо инкапсулированной и прорастающей в окружающие ткани опухоли. 20-летняя выживаемость — 80%
• При значительной диссеминации опухоли 20-летняя выживаемость в последствии операции -