Недостаточность печёночноклеточная
Наименование: Недостаточность печёночноклеточная
Недостаточность печёночноклеточная
Печёночноклеточная недостаточность (ПКН)— термин, объединяющий всевозможные нарушения функций печени, варьирующие от лёгких субклинических проявлений до печёночной энцефалопатии и комы. Печёночная энцефалопатия — нейропсихический синдром, обусловленный нарушением функции печени и портально-системным шунтированием венозной крови.Этиология и факторы риска
- Болезни, сопровождающиеся повреждением паренхимы печени
- Острые и хронические гепатиты
- Циррозы
- Опухоли печени
- Паразитарные заболевания
- Холестаз (реже вызывает ПКН, чем некроз паренхимы)
- Опухоли желче-выводящих путей
- Желчнокаменная болезнь
- Первичный билиар-ный цирроз
- Эндогенные интоксикации
- Обширные травмы
- Обширные ожоги
- Сепсис
- Приём ЛС
- Транквилизаторы
- Седативные продукты
- Анальгетики
- Диуретики
- Гепатотоксические средства (к примеру, ацетаминофен [парацетамол], фторотан)
- Избыточное потребление белка с пищей
- Кровотечения из ЖКТ
- Инфекции
- Злоупотребление алкоголем.
- Углеводный обмен
- Норма: гомеостаз глюкозы поддерживается гликогенолизом и глюконеогенезом в ответ на гипоинсулинемию и гиперглюкагонемию. При избытке глюкозы из неё появляется аланин, включающийся в белок мышц.
- ПКН. Гипергликемия — чаще при хронической патологии гепатоцитов
- Снижение вероятности печени утилизировать глюкозу вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов
- Аномалии рецепторов к инсулину в клетках гепатоцитов
- Снижение в печени клиренса инсулина вследствие портально-системного шунтирования
- Абсолютно низкий уровень инсулина — при гемохроматозе. Гипогликемия часто сопутствует фульминантному гепатиту
- Снижение запасов гликогена в печени
- Снижение активности глюкагона
- Низкий уровень синтеза гликогена.
- Обмен аминокислот и аммиака
- Норма
- Трансаминирование с участием аминотрансфераз
- Окислительное дезаминирование, обусловливающее превращение аминокислот в кетокислоты (аммиак); катализаторы: оксидаза?-ами-нокислот, глициноксидаза, глютаматдегидрогеназа. Аминогруппы утилизируются в виде мочевины.
- ПКН. Подавление синтеза мочевины. Накопление аммиака
- Избыток азотистых веществ в кишечнике (кровотечение, белковое питание)
- Нарушение функции почек при гепаторенальном синдроме
- Алкалоз и гипокалиемия ингибируют выделение ионов аммония почками, способствуют диффузии ионов аммония в ткани, прежде всего — в ЦНС
- Портокавальное шунтирование мешает детоксикации ионов аммония в печени. Увеличение соотношения ароматических кислот (метаболизируемых печенью) и аминокислот с разветвлённой цепью (метаболизируемых мышцами) потенциально способствует развитию печёночной энцефалопатии.
- Метаболизм белков
- Норма
- Белки, экспортируемые в кровь, синтезируются на полирибосомах, связанных с эндоплазматическим ретикулумом гепатоцитов
- Белки, применяемые внутриклеточно (к примеру, фер-ритин), синтезируются в цитоплазме на свободных полирибосомах
- 25% всех белков, синтезируемых печенью, составляет альбумин; кроме альбумина в печени синтезируются гликопротеины (церулоплазмин, а-антитрипсин и большинство а- и р- глобулинов), факторы свёртывания крови (фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, а также ингибиторы коагуляции и фибринолиза), реагенты острой фазы (СРБ, гаптоглобин, трансферрин).
- ПКН. Гипоальбуминемия
- Сниженный синтез гепатоцитами
- Депонирование альбумина в асцитической жидкости. Недостаток витамин К зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX, X). Причины:
- Снижение абсорбции из кишечника (холестаз, лечение антибиотиками широкого спектра)
- Снижение синтеза факторов свёртывания гепатоцитами. Недостаток витамин К независимых факторов свёртывания
- Фактор V — недостаток возможен при ПКН
- Фибриноген nbsp;— при отсутствии ДВС не снижен.
- Детоксикационная функция.
- Норма
- Реакции 1-ой фазы (окисление, восстановление, гидро-ксилирование, дезаминирование, метилирование) с участием ок-сидазы со смешанной функцией, цитохромов b5 и Р-450, глутатион С ацилтрансферазы. Реакции приводят к инактивации большинства токсичных соединений, не часто вероятно образование метаболитов, превосходящих по активности своих предшественников (преднизолон активнее преднизона, ацетаминофен токсичнее изониазида)
- Реакции 2-ой фазы — превращение веществ в их глюкуронидные, сульфатные, ацетиловые, тауриновые или глициновые производные. В результате липофильные соединения превращаются в водорастворимые вещества, способные выделяться с жёлчью или мочой.
- ПКН
- Снижение печёночного клиренса ЛС приводит к значительному сужению терапевтического диапазона
- При портока-вальном шунтировании значительная часть токсических продуктов ускользает от переработки в печени
- В патогенезе печёночной энцефалопатии придают важное значение излишку меркаптанов, фенолов на фоне утраты детоксикационного печёночного барьера.
- Обмен гормонов
- Норма
- Инсулин глюкагон инактивируются в печени путём про-теолиза или дезаминирования
- Т1 и Т., вступают в реакции дейодинирования
- Глюкокортикоиды и половые гормоны претерпевают ряд сложных превращений и потом конъюгируются с глюку-роновой кислотой.
- ПКН — нарушение метаболизма эстрогенов
- Телеангиэктазии
- Выпадение волос
- Атрофия яичек.
- Обмен липидов
- Норма
- Жирные кислоты, поступающие в печень, являются производными жировых тканей организма или синтезируются в печени из ацетатов
- Жирные кислоты могут преобразовываться в триг-лицериды, этерифицироваться холестерином, внедряться в фос-фолипиды или окисляться до углекислого газа и кетоновых тел
- Триглицериды экспортируются из печени в виде липопротеидов
- > Холестерин обнаруживают как в свободном виде, так и в виде холестериновых эфиров жирных кислот (в последствии воздействия лецитин-холестерин ацилтрансферазы).
- ПКН Холестерин: снижение общего уровня, свободной и этери-фицированной фракций (отличие от холестаза, где уровни свободного холестерина и ЛНП повышены, а уровень ЛВП снижен)
- В патогенезе печёночной энцефалопатии большое значение придают участию ГАМК как основному тормозному нейромедиатору головного мозга.
- Нарушения различных типов обмена веществ в печени могут присутствовать в конкретной ситуации изолированно или в различных сочетаниях. Варьирует и степень выраженности нарушений. Лёгкие нарушения функции печени бессимптомны и требуют тщательной лабораторной диагностики.
- Печёночная энцефалопатия
- Расстройства сознания от сомноленции или делирия до комы
- Глазные рефлексы оживлены, нистагм, нарушение конвергенции
- Характерный печёночный запах изо рта
- Конструктивная апраксия — больной не может воспроизвести на бумаге простые фигуры (круг, звезду)
- Астериксис (хлопающий тремор) легче выявить при сгибании больным кистей рук в тыльном направлении. Поскольку астериксис зависит от сокращений произвольной мускулатуры, его нельзя выявить при коме. Симптом не патогномоничен
- Часты другие двигательные нарушения; миоклонус, ригидность, спастичность, декортикационная или децеребрационная установка, разгибательные подошвенные реакции (симптом Бабински)
- Стадии печёночной энцефалопатии
- I — эйфория или депрессия, замедленные психические реакции, нарушение сна, речи
- II — летаргия, более глубокие нарушения психики
- III -нарушение сознания, бессвязная речь, сонливость, возбудимость
- IV — кома с сохранением, а потом исчезновением реакции на болевые раздражители.
- Оценка степени гепатоцеллюлярного повреждения — аминотрансферазы
- Оценка белоксинтетической функции
- Альбумин сыворотки крови
- ПВ и ЧТВ
- Оценка обмена аминокислот
- Аммиак в венозной крови (при печёночной энцефалопатии тест информативен в 70% случаев)
- Оценка обмена липидов
- Холестерин крови
- ЛНП и ЛВП
- Сахар крови
- Исключение синдрома холестаза
- Билирубин
- ЩФ
- у-Глутамилтрансфераза.
- Повышение сосредоточения белка в СМЖ, лёгкий плеоцитоз и ксантохромия с концентрацией билирубина выше 10 мг%, увеличение сосредоточения глутамина
- Токсикологический скрининг на наркотические вещества с целью исключения лекарственной интоксикации
- ЭЭГ — симметричное замедление а-ритма вместе с другими проявлениями метаболической энцефалопатии
- Исследование детоксикационной функции печени • Биопсия печени для верификации диагноза, вызвавшего печёночную недостаточность. Противопоказание— нарушения ге-мостаза или напряжённый асцит.
- Травма головы, сотрясение мозга, субдуральная гематома
- Синдром алкогольной абстиненции
- Интоксикация ЛС с седативным эффектом
- Менингит
- Метаболическая энцефалопатия, связанная с аноксией, гипогликемией, гипока-лиемией, гипо- или гиперкальциемией, уремией
- Синдром Рея.
- Общая тактика
- Следует исключить вредные воздействия на печень. Ограничить численность применяемых ЛС
- Лечение основного заболевания печени
- Необходимо исключить факторы, провоцирующие развитие печёночной энцефалопатии.
- Лечение печёночной энцефалопатии
- Диета — ограничение белка до 20—40 г/сут, предпочтение — растительному белку
- Коррекция недостатка электролитов
- Коррекция ко-агулопатии
- Свежезамороженная плазма
- Витамин К
- Лактулоза в виде сиропа (Порталак) по 30—50 мл 4 р/сут, потом 2 р/сут (при частоте опорожнения кишечника не меньше 3 р/сут) — как средство, способствующее связыванию свободного аммиака в просвете толстой кишки и выведению его из организма, а также как слабительное средство. Противопоказана при сахарном диабете
- Антибиотики внутрь, к примеру, неомицин 1—4 г/сут в 4 приёма (при нормальном функциональном состоянии почек) или амоксициллин 4 г/сут
- При возбуждении ЦНС не рекомендовано назначение психоседативных продуктов в связи с опасностью развития коматозного состояния.
- При рецидивирующем течении — поражение базальных ядер головного мозга
- Гепаторенальный синдром
- Геморрагический синдром на фоне истощения факторов свёртывания
- ДВС
- Сепсис.
- Гепатаргия
- Энцефалопатия портосистемная
- Гепатоцеллюлярная недостаточность См. также Гепатит вирусный, Гепатит алкогольный, Цирроз печени крупноузловой (nl), Гипертёнзия портальная, Желтуха Сокращения. ПКН— печёночноклеточная недостаточность МКБ К72 Печёночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках