Skip to Content

Недостаточность митрального клапана ревматическая

Наименование: Недостаточность митрального клапана ревматическая


Недостаточность митрального клапана ревматическая

Ревматическая митральная недостаточность— неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП) во время систолы желудочков сердца, обусловленная рубцеванием и сморщиванием его створок при ревматическом процессе. Обычно сочетается с ревматическим митральным стенозом. Одновременно могут возникать ревматические поражения аортального клапана и трикуспидальная недостаточность вследствие вторичной дилатации правого желудочка (ПЖ). Частота. 26% заболевших пороками сердца ревматической этиологии. Патологическая анатомия
  • В изначальной стадии ревматического процесса разрушаются ткани створок митрального клапана, образуются краевые повреждения, в результате которых створки не смыкаются во время систолы ЛЖ
  • В дальнейшем, при склеротической фазе ревматического процесса, укорачиваются и спаиваются сухожильные хорды, что приводит к ограничению подвижности чаще задней створки, образованию подклепанного стеноза
  • Не не часто спаиваются и комиссуры, образуя комбинированный митральный порок. Патологическая физиология
  • При митральной недостаточности часть ударного объёма ЛЖ направляется назад (в ЛП) вместо движения вперёд — в аорту. Отсюда возникает увеличение давления в ЛП и снижение сердечного выброса в аорту. Преднагрузка повышена в результате перегрузки объёмом, а в последствиинагрузка уменьшена из-за сброса части крови в ЛП
  • В начале заболевания растяжение ЛП невелико, обратный заброс крови повышает давление в ЛП, вызывая симптомы сердечной недостаточности
  • Со временем растяжение и объём ЛП могут значительно увеличиться, что может компенсаторно снизить давление наполнения ЛП до относительно физиологических величин
  • После длительного периода компенсации начинается нарушение функции ЛЖ, что существенно снижает сердечный выброс.
  • Клиническая картина

  • В основной массе случаев у заболевших отмечают ревматический процесс в анамнезе (ранее перенесённые лихорадка, артралгии, стрептококковая инфекция и т.п.).
  • Жалобы
  • В стадии компенсации больные могут выдерживать значительную физическую нагрузку, не предъявляя никаких жалоб
  • При понижении сократительной функции ЛЖ и развитии лёгочной гипертёнзии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений появляются одышка в покое и приступы сердечной астмы
  • При понижении сократительной функции ПЖ обнаруживаются боли в правой подрёберной области, а также отёки на ногах.
  • Внешний вид заболевших
  • При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения отмечают акроцианоз
  • При осмотре грудной стенки иногда выявляют сердечный горб
  • При пальпации и визуально определяют сердечный толчок, смещённый влево и вниз (признак гипертрофии ЛЖ)
  • Хорошо заметна пульсация сонных артерий.
  • Перкуссия: границы сердца расширены во всех направлениях, но больше влево.
  • Аускультация
  • Систолический шум с максимальной точкой звучания на верхушке, проводимый в левую подмышечную
  • область и вдоль левого края грудины; шум более отчётлив, если больной лежит на левом боку
  • Умеренный акцент II тона над лёгочной артерией
  • Ослабление I тона
  • Часто у верхушки сердца выслушивают глухой III тон, обусловленный быстрым наполнением ЛЖ большим объёмом крови из ЛП.
  • Пульс и АД: в пределах нормы.
  • Лабораторные исследования

  • Увеличение СОЭ
  • Повышение содержания СРВ
  • Лейкоцитоз
  • Высокие титры противострептокок-ковых AT. Специальные исследования
  • Рентгенография сердца в 3-х проекциях
  • Переднезадняя проекция: сердце расширено в объемах, больше влево; талия сердца отсутствует за счёт увеличения ЛП 
  • Первая косая проекция: контрастированный пищевод за счёт увеличения ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса
  • Вторая косая проекция: тень сердца увеличена кзади (признак увеличения ЛЖ).
  • ЭКГ
  • Признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ 
  • При развитии лёгочной гипертёнзии обнаруживаются признаки гипертрофии ПЖ и правого предсердия
  • Мерцание предсердий выявляют у 30—35% заболевших.
  • Эхокардиоскопия
  • Дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки, разнонаправленное движение утолщённых митральных створок во время диастолы и отсутствие их диастолического смыкания
  • В 2-ухмерном изображении: пролабирование створок клапана в ЛП и изменение подкла-панных структур
  • Допплеровское сканирование выявляет аномальный ток крови в систолу из ЛЖ в ЛП
  • Возможен кальци-ноз митрального клапана
  • I степень: очаги кальцификации по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами
  • И степень: кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо
  • III степень: переход процесса кальцификации на фиброзное кольцо и окружающие структуры.
  • Катетеризация сердца
  • Давление в лёгочной артерии традиционно повышено
  • На кривой лёгочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана
  • При вентри-кулографии видно, как контрастное вещество во время систолы ЛЖ заполняет полость ЛП.
  • Дифференциальный диагноз

  • Стеноз устья аорты
  • Недостаточность трёхстворчатого клапана
  • Функциональный систолический шум.
  • Лечение:

    Диета № 10

    Лекарственная терапия

  • Лечение активной фазы ревматизма - см. Лихорадка острая ревматическая
  • Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин и др., см. Недостаточность сердечная)
  • Диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон)
  • Периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифе-дипин, дилтиазем), органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.)
  • Антикоагулянты (малые дозы фенили-на, дикумарина — при появлении фибрилляции предсердий. Хирургическое лечение
  • Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза
  • Для замещения митрального клапана чаще всего применяют шаровые, малогабаритные дисковые, а также ксеноаортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом
  • Госпитальная летальность при протезировании — 6—10%
  • 5-летняя выживаемость — 75—90%, зависит от предоперационного состояния заболевших (в частности от степени кардиомегалии).
  • Показания к операции
  • Относительные — при II функциональном классе (при отсутствии жалоб в покое и появлении их при традиционной физической нагрузке)
  • Абсолютные — при III и IV функциональных классах (при непереносимости незначительных или любых физических нагрузок). Операция не противопоказана при активном ревматическом процессе.
  • Противопоказание к операции — терминальная, дистрофическая стадия заболевания (необратимые изменения в миокарде и других органах, особо в печени).
  • Послеоперационные осложнения
  • Тромбоэмболии
  • Инфекционный протезный эндокардит
  • Паравальвулярные фистулы
  • Тромбоз протеза
  • Кальциноз биологического протеза.
  • Послеоперационное ведение
  • После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.) для поддержания ПТИ на уровне 60—65%
  • После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые периоди не проводят,
  • Профилактика

  • Борьба со стрептококковой инфекцией
  • Выявление носителей
  • Лечение стрептококковых носоглоточных инфекций антибиотиками
  • Санация хронических очагов стрептококковой инфекции
  • Предупреждение повторных ревматических атак
  • Круглогодичная бициллинопрофилактика длительностью не меньше 5 лет в последствии в последствиидней ревматической атаки
  • Превентивное назначение антибиотиков при проведении любых хирургических вмешательств.
  • Синонимы

  • Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана ревматического происхождения
  • Ревматическая недостаточность митрального клапана
  • См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Инфекция стафилококковая, Лихорадка острая ревматическая, Мерцание предсердий. Недостаточность митральная. Недостаточность сердечная, Отёк лёгких, Стеноз аортальный, Стеноз митральный Сокращения
  • ЛЖ — левый желудочек
  • ПЖ — правый желудочек
  • ЛП — левое предсердие МКБ 105.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана
(web3)