Наименование: Мононуклеоз инфекционный

Мононуклеоз инфекционный

Инфекционный мононуклеоз— острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем и протекающее с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезёнки, лейкоцитозом с преобладанием базофильных мононуклеаров. Этиология. Возбудитель — вирус Эпстайна-Барр (ВЭБ) подсемейства Gammaherpesvintaes семейства Herpetoviridae: этиологический фактор 90% всех моноцитозных синдромов; характерна выраженная В-лимфотропность. Способность возбудителя вызывать злокачественную трансформацию клеток даёт основание предполагать участие вируса (как коканцерогена) в развитии болезней злокачественного роста, таких как африканские формы лимфомы Беркитта, карцинома носоглотки, а также саркома Капоши у больных со СПИДом. Эпидемиология

• Единственный резервуар инфекции — больной человек
• Основной путь передачи — воздушно-капельный (чаще со слюной, к примеру, при поцелуях), реже трансмиссивный (при переливаниях крови) и половой
• Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес в последствии первичной инфекции
• Малая контагиозность обусловлена повышенным процентом иммунных лиц (свыше 50%) в популяции
• Пик заболеваемости — 15—20 лет (60—90% серопозитивны)
• У ВИЧ-инфицированных реактивация ВЭБ может наступать в любом возрасте
• В популяциях с низким социально-экономическим статусом до 50—85% малышей 4-летнего возраста серопозитивны. В популяциях со средним социально-экономическим статусом серопозитивны 14—50% малышей дошкольного возраста.

Патогенез

• Ворота инфекции и место первичной репликации вируса — слизистые оболочки зева и ротоглотки
• Размножение возбудителя сопровождается развитием местных воспалительных реакций
• Избирательное поражение вирусом лимфоидной ткани выражается в генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезёнки
• Повышение митотической активности лимфоидной и ретикулярной тканей приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров
• Длительное персистирование вируса в организме обусловливает вероятность хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета
• Возбудитель индуцирует появление популяции реактивных Т-клеток (атипичные лимфоциты), а также поликлональную активацию В-клеток и их дифференцировку в плазмоциты, секретирующие гетерофильные AT с низкой аффинностью к вирусу, но реагирующие с различными субстратами, включая эритроциты различных животных. При этом геном вируса может сохраняться в В-лимфоцитах в латентной форме. Подобная латентная инфекция присуща большей части населения.

Клиническая картина

• Инкубационный период — 4—15 сут. На 2—4 с.ут лихорадка (38—40 °С) и симптомы интоксикации достигают максимума (85% заболевших),
• Тонзиллит появляется с первых дней заболевания (60% больных); может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных плёнок.
• Лимфадениты (85% заболевших); чаще наблюдают поражения челюстных и заднешейных лимфатических узлов, реже -подмышечных, паховых и кубитальных. Лимфаденопатия может приводить к изменению контура шеи, отёку лица вследствие нарушения оттока лимфы. У 35% больных наблюдают периорбитальный отёк.
• У некоторых заболевших может развиться острый мезаденит, иногда увеличиваются бронхиальные лимфатические узлы.
• У 3—25% больных на 3—5 сут заболевания наблюдают макуло-папулёзные, розеолёзные, петехиальные и другие кожные высыпания.
• Увеличение печени и селезёнки может быть выраженным и сохраняться до 3—4 нед и более (30—45% заболевших).
• У части лиц, перенёсших острое заболевание, развивается хронический мононуклеоз. Хроническая активная ВЭБ-ин-фекция обычна для больных с иммунодефицитами (наиболее часто со СПИДом и у реципиентов трансплантатов); наиболее часто проявляется прогрессирующим лимфопролифе-ративным заболеванием или лимфомами ЦНС.
• Состояние характеризуется очень повышенным титром AT к кап-сидным Аг вируса (1:5 120 и выше); гистологически подтверждаемыми изменениями в ряде органов (интерстициаль-ная пневмония, гипоплазия элементов костного мозга, уве-ит, лимфаденопатия, персистирующий гепатит, увеличение селезёнки).
• Характерны субфебрильная температура, неврологическая симптоматика, экзантема (герпес), лейкопения. Осложнения наблюдают не часто.
• При внутриутробном инфицировании наблюдают множественные пороки развития в виде микрогнатии, крипторхизма и др.

Методы исследования

• Анализ крови — лейкоцитоз (9—10х109/л и выше), лимфоцитоз (95%), моноцитоз (95%), гипергаммаглобулинемия (80%), тромбо-цитопения (50%), увеличение содержания билирубина (40%) и появление криоглобулинов (30—80%); число атипичных мононуклеаров (лимфобласты-предшественники цитотоксических Т-клеток, участвующих в уничтожении заражённых В-лимфоцитов) к концу 1 нед достигает 80—90%; реакция сберегается 3—6 мес.
• Выявление специфических AT к вирусным белкам.
• Реакция непрямой иммунофлюоресценции (реакция Хёнле) — определяют AT (IgM, IgG и IgA) к капсидным, некапсидным ранним и ядерным Аг. Диагностические титры специфических AT выявляют традиционно на 2-3-й нед заболевания.
• Титры IgG и IgM к капсидным Аг достигают пика на 3—4 нед; уровень IgM быстро снижается, и уже через 3 мес их не определяют. Титры IgG также снижаются, но циркулируют в течение всей жизни. Персистенция IgG в больших титрах предполагает длительное течение инфекции, хронической почечной недостаточности, лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, лейкоза, саркоидоза, ВИЧ-инфекции, лимфомы Ходжкена, ревматоидного артрита и иммунодефицитных состояний.
• AT к ранним Аг выявляют в 70—90% случаев, циркулируют в течение 2—3 мес. В 20% случаев обнаруживают при хроническом течении. Высокие титры регистрируют при беременности, иммунодефицитных состояниях, лимфоме Хбджкина и других лимфомах, лейкозе, ВИЧ-инфекции, лимфоме Беркитта, назофарингеальной карциноме.
+ AT к ядерным Аг обнаруживаются через 2 мес и персистируют в низких титрах. AT к Е-Аг преобладают при мононуклеозе, к К-Аг -при назофарингеальной карциноме. Их отсутствие предполагает нарушение иммунного статуса.
• Капельный тест на инфекционный мононуклеоз (на гетерофильные AT). Недостатки: невероятность дифференцировать имеющуюся инфекцию от перенесённой ранее и вероятность отрицательного результата у маленьких малышей.
• При отрицательном капельном тесте или развитии осложнений выявляют специфические AT. Наличие IgM к капсидным Аг указывает на инфекцию ВЭБ, а.выявление AT класса IgA позволяет заподозрить назофарингеальную карциному. AT к ранним Аг вируса традиционно выявляют при лимфоме Беркитта и назофарингеальной карциноме. Обнаружение AT к ядерным Аг указывает на текущую инфекцию.

Дифференциальный диагноз

• Цитомегаловирусная инфекция
• Дифтерия
• Краснуха
• Аденовирусная инфекция
• Побочные эффекты лекарственных продуктов
• Стрептококковый фарингит
• Вирусный тонзиллит
• Вирусы гепатита А и В
• Токсоплазмоз
• Лимфо-ма
• Лейкоз
• Листериоз.

Лечение

• Постельный режим в острой фазе заболевания
• При высокой температуре тела — ненаркотические аналь-гетики: ацетаминофен (парацетамол); не рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты из-за опасности развития синдрома Рея
• При бактериальных суперинфекциях -антибиотики
• При развитии специфических осложнений, к примеру обструкции дыхательных путей, — глюкокортикои-ды (преднизолон 40—80 мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 5—7 сут)
• При разрывах селезёнки — сплен-эктомия.

Осложнения

• Разрыв селезёнки (0,1—0,5% больных)
• Неполитическая анемия (лёгкая)
• Тромбоцитопеническая пурпура
• Нарушения коагуляции
• Апластическая анемия
• Гемолитический уремический синдром
• Судорожные припадки
• Мозжечковые синдромы
• Неврит зрительного нерва
• Синдром Рея
• Поперечный миелит
• Синдром Гийена-Барре
• Психоз
• Перикардит
• Миокардит
• Обструкция дыхательных путей
• Пневмония
• Плеврит
• Гепатит/некроз печени
• Мальабсорбция
• Дерматит
• Крапивница
• Многоформ-ная эритема
• Нерезко выраженная гематурия/протеинурия
• Конъюнктивит
• Эписклерит
• Увеит
• Вторичные бактериальные инфекции, вызванные р-гемолитическим стрептококком и стафилококком
• Менингит
• Орхит
• Паротит
• Моноартрит. Течение и прогноз
• Лихорадка традиционно исчезает в первые 10 дней
• Лймфаденопатия и спленомегалия сохраняются в течение 4 нед
• Летальные исходы редки и необычны для данного заболевания
• Причины смерти — энцефалит, обструкция дыхательных путей, разрыв селезёнки.

Синонимы

• Аденоз мультигландулярный
• Ангина лимфоидноклеточ-ная
• Ангина моноцитарная
• Лимфобластоз доброкачественный острый
• Лимфомононуклеоз инфекционный
• Лихорадка железистая
• Лихорадка железистая идиопатическая
• Болезнь Пфейффера
• Железистая лихорадка Пфейффера
• Болезнь Тюрка
• Болезнь Филатова См. также рис. 1—15
Сокращение ВЭБ— вирус Эпстайно-Барр МКБ В27 Инфекционный мононуклеоз Литература. 129: 163—165