Skip to Content

Кровотечение носовое

Наименование: Кровотечение носовое


Кровотечение носовое

Носовое кровотечение— кровотечение из носовой полости или носоглотки.
  • Переднее кровотечение чаще возникает из передних отделов носовой полости, традиционно из области Киссельбаха (слизистая оболочка передней части перегородки носа, содержащая большое численность капилляров). Вторая наиболее распространённая локализация -передние отделы нижней носовой раковины.
  • Заднее кровотечение возникает из задних отделов носовой полости или носоглотки — традиционно нижней носовой раковины или свода носовой полости.
  • Преобладающий возраст— до 10 и в последствии 50 лет. Этиология
  • Идиопатическое кровотечение (наиболее распространено)
  • Травматическое кровотечение — ковыряние в носу (epistaxis digitorum), сухость слизистой оболочки и лёгкость травматизации, инородное тело, переломы костей носа
  • Инфекции верхних дыхательных путей — острый и хронический риниты, острый и хронический синуситы
  • Сосудистые аномалии — склеротические возрастные изменения сосудов, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, артериовенозные аневризмы
  • Новообразования (в т.ч. и опухоли придаточных пазух)
  • Артериальная гипертёнзия (традиционно в комбинации с другими причинами)
  • Патология свёртывающей системы крови -врождённые (гемофилия), терапевтические или вызванные побочными эффектами ЛС, лейкозами, дисфункцией тромбоцитов и другой патологией крови
  • Искривление перегородки (одна сторона более подвержена высушивающему воздействию воздуха)
  • Эндометриоз (носовая эктопия эндометрия).
  • Клиническая картина. Обычно наружное носовое кровотечение; заднее кровотечение может проявляться кровохарканьем, тошнотой, рвотой кровью или меленой.Лабораторные исследования. Общий тест крови— признаки гиповолемического шока при массивном кровотечении или анемии. Специальные исследования показаны при атипичной картине
  • Рентгенография придаточных пазух носа
  • Ангиография ( не часто). Дифференциальный диагноз. Носовое кровотечение — не самостоятельная нозологическая форма, а симптом или признак. Менее чем в 10% случаев обусловлено новообразованиями или патологией свёртывающей системы крови.
  • Лечение:

    Режим

  • Обычно амбулаторный. При массивном кровотечении показана госпитализация
  • Пациенты пожилого и старческого возраста с задним кровотечением и тампонадой или применением баллонных систем, как правило, нуждаются в госпитализации
  • Постельный режим, приподнятое положение головного конца кровати под углом 45—90°. Диета. Исключение приёма алкоголя и горячих напитков. Тактика ведения
  • При геморрагическом шоке показаны реанимационные мероприятия.
  • Седативные, обезболивающие, антигипертензивные или. гемостатические средства — по показаниям.
  • Следует определить источник кровотечения
  • Необходимо удалить из носовой полости жидкую кровь (отсасыванием) и сгустки (при помощи пинцета или попросив пациента высморкаться)
  • Для определения локализации надлежит промокнуть подозрительные участки влажным тампоном. Наличие нескольких источников свидетельствует о системном заболевании
  • В случаях заднего кровотечения нужно будет отдифференцировать кровотечение из свода полости носа от кровотечения из задненижних отделов, т.к. эти две области имеют разные источники кровоснабжения, что важно при перевязке сосудов.
  • Определение локализации может быть затруднено при двустороннем кровотечении. Как правило, имеет место одностороннее кровотечение, а появление крови в противоположной половине носовой полости связано со следующими факторами:
  • Перфорация перегородки
  • Забрасывание крови
  • через хоаны при наличии препятствия для вытекания крови в передних отделах (тампонада, пережатие ноздри)
  • Забрасывание крови через хоаны при заднем кровотечении.
  • Переднее кровотечение
  • В носовую полость надлежит поместить тампон, смоченный р-ром сосудосуживающего продукта и местного анестети-ка, и прижать крылья носа на 5—10 мин.
  • Потом надлежит удалить тампон и осмо30% сосуды. Показано прижигание р-ром нитрата серебра в течение 30 с (прижимать нужно будет довольно плотно).
  • Помимо нитрата серебра вероятно использование хромовой или 25% трихлорацетиловой кислоты. При повреждении крупных сосудов предпочтительнее использовать электрокоагуляцию. Следует избегать бессистемной коагуляции участков большой площади.
  • При безуспешности предыдущих мероприятий показаны введение второй дозы обезболивающего вещества и передняя тампонада носа с использованием узкой полоски марли шириной 1—2 см и длиной 1,5—2 м, пропитанной вазелиновым маслом для предотвращения присыхания тампона. Следует использовать пинцет с узкими браншами и носовое зеркало для плотной укладки марлевой полоски. Укладку нужно будет производить послойно, причём каждый в последствиидующий слой должен перекрывать предыдущий (змеевидно). При правильно выполненной тампонаде в носовой полости умещается вся длина тампона.
  • Заднее кровотечение
  • Традиционная задняя тампонада носа в настоящее время заменена различными баллонными системами. Однако при неэффективности в последствиидних для остановки кровотечения задняя тампонада носа может оказаться полезной.
  • Техника задней тампонады носа
  • Тугой тампон, сделанный из плотно скатанных марлевых салфеток, перевязывают двумя довольно толстыми шёлковыми нитями
  • Концы одной нити привязывают к катетеру, введённому в носовую полость с поражённой стороны и выведенному через рот. Катетер вытягивают из носа, что приводит к прижатию тампона к хоане позади мягкого нёба. Вторая нить свисает из носоглотки и в в последствиидующем служит для удаления тампона А Заднюю тампонаду в любом случае дополняют передней.
  • Баллонная система — раздувающийся баллон с центральным воздуховодом или без него
  • Баллоны могут быть различных размеров, а также для левой и правой половины полости носа
  • Обычная баллонная система представлена малым задним (10 см³) и большим передним (30 см³) баллонами
  • После проведения местной анестезии трубку вводят в поражённую половину полости носа и продвигают в носоглотку как назогастральный зонд. Потом раздувают задний баллон воздухом или водой и продвигают в обратном направлении до прижатия к хоанам. После этого раздувают передний баллон (см. Осложнения)
  • Очень эффективный метод — применение катетера-баллона Фолёя размерами от 10 до 14 по шкале Шаррье. Катетер проводят через ноздрю в носоглотку или верхние отделы ротоглотки. Необходимо убедиться, что катетер не заведён в нижние отделы глотки, для чего осматривают ротовую полость. Баллон раздувают. Проводят катетер в обратном направлении, пока он не закроет область кровотечения. Выполняют переднюю
  • тампонаду носа по рассмотренной выше методике. На конец катетера вблизи ноздри накладывают зажим. Под зажим подкладывают марлевую салфетку. Конец катетера проводят за ухо и закрепляют.
  • При неэффективности вышеперечисленных мероприятий (тяжёлое кровотечение)
  • Для достижения адекватного сдавления иногда нужно будет проведение двусторонней тампонады
  • Кровотечение из свода останавливают путём введения двойной баллонной системы и неполной передней тампонады носа, причём тампон помещают поверх нераздутого переднего баллона. Последующим раздуванием баллона достигают желаемого давления тампона на свод носовой полости
  • Тяжёлые кровотечения требуют хирургического лигирования артерий. В идеале его надлежит производить в последствии предварительного осмотра носовой полости и определения локализации кровотечения. Альтернативный метод лечения -ангиографическая селективная эмболизация артерий
  • Необходимость переливания крови зависит от уровня Нb, величины центрального венозного давления, показателей жизненно важных функций.
  • Лекарственная терапия

  • Для сужения сосудов слизистой оболочки носа — фенилэф-рин (мезатон) 0,25% р-р, ксилометазолин (0,1% р-р), адреналин (0,1% р-р).
  • Местноанестезирующие средства — лидокаин аэрозоль, лидокаин гель (2%), лидокаин р-р (4%), лидокаин клей (2%).
  • Некоторые клиницисты предлагают использовать системно антибиотики и противоотёчные средства для предотвращения развития синусита при тампонадах и использовании баллонных систем.
  • При значительной кровопотере — восполнение дефицита железа.
  • Меры предосмотрительности. Необходимо соблюдать осмотрительность при использовании сосудосуживающих продуктов при гипертонической заболевания, патологии коронарных сосудов.
  • Наблюдение. Контроль за гемодинамикой по показаниям. Тампоны и баллонные системы удаляют через 24—36 ч. Осложнения
  • Синусит
  • Двойные баллонные системы способны смещаться в направлении глотки, и при нарушении герметичности переднего баллона может возникнуть обструкция дыхательных путей задним баллоном. Профилактика — наложение зажима на конец катетера непосредственно в пределах ноздри в последствии раздувания баллонов
  • Гематома или абсцесс перегородки носа вследствие травматизации при тампонировании
  • Перфорация перегородки при чрезмерной коагуляции слизистой оболочки
  • Некроз слизистой оболочки, обусловленный чрезмерным давлением при передней или задней тампонаде, раздувании баллонов (пролежни с в последствиидующим присоединении инфекции)
  • Деформация наружного носа
  • Интоксикация лидокаином
  • Вегетативно-сосудистые приступы во время тампонирования (чихание, кашель, слезотечение).
  • Сопутствующая патология. У пожилых больных— артериальная гипертёнзия, атеросклероз и состояния, характеризующиеся снижением функций свёртывающей системы крови. Возрастные особости
  • Дети — наиболее типично переднее кровотечение
  • Пожилые — наиболее типично заднее кровотечение. Профилактика. Смазывание ноздрей вазелиновым маслом для предотвращения присыхания носовой слизи и образования корочек, стрижка ногтей.
  • Синоним. Эпистаксис

    МКБ R04.0 Носовое кровотечение

(web3)