Наименование: Кровотечение маточное дисфункциональное

Кровотечение маточное дисфункциональное

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК)— кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). При условии, что в последствии менархе прошло не меньше 2 лет, к ДМК относят регулярные менструальные циклы с сильными кровотечениями длительностью более 10 дней; менструальный цикл меньше 21 дня и нерегулярный менструальный цикл. Как правило, ДМК сопровождается анемией.Частота— 14—18% всех гинекологических заболеваний. Преобладающий возраст: 50% случаев — старше 45 лет (пременопаузальный и менопаузальный периоды), 20% — подростковый возраст (менархе). Этиология

• Мажущие выделения в середине цикла — следствие снижения продукции эстрогенов в последствии овуляции
• Частые менструации — следствие укорочения фолликулярной фазы, обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамо-гипофизарной системой
• Укорочение лютеиновой фазы — предменструальные мажущие выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения секреции прогестерона; результат недостаточности функций жёлтого тела
• Пролонгированная активность жёлтого тела — следствие постоянной продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или продолжительным кровотечениям
• Ановуляция — избыточная продукция эстрогенов, не связанная с менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жёлтым телом
• Другие причины — повреждения матки, лей-омиома, карцинома, влагалищные инфекции, инородные тела, эктопическая беременность, пузырный занос, эндокринные нарушения (особо дисфункция щитовидной железы), дискразия крови. Патоморфология. Зависит от причины ДМК. Обязательно патогис-тологическое исследование продуктов эндометрия.

Клиническая картина

• Маточное кровотечение, нерегулярное, чаще безболезненное, объём кровопотери вариабелен.
• Характерно отсутствие:
• Проявлений системных заболеваний
• Нарушений функций мочевыводящей системы и ЖКТ
• Длительного приёма аспирина (ацетилсалициловой кислоты) или антикоагулянтов
• Применения гормональных продуктов
• Заболеваний щитовидной железы
• Галактореи
• Беременности (особо эктопической)
• Признаков злокачественных новообразований половых органов.

Лабораторные исследования

• Необходимы в случае подозрения на другие эндокринные или гематологические нарушения, а также у пациенток в пременопаузальном периоде
• Включают оценку функций щитовидной железы, общий тест крови, определение ПВ и ЧТВ, хорионического гонадотропина (для исключения беременности или пузырного заноса), диагностику гирсутизма, определение сосредоточения пролактина (в случае гипофизарной дисфункции). Специальные исследования
• Специальные тесты, позволяющие определить присутствие овуляции и её период
• Измерение базальной температуры для выявления ановуляции
• Определение феномена зрачка
• Определение феномена папоротника
• Симптом натяжения шееч-ной слизи
• Мазок по Папаниколау
• УЗИ для выявления кисты яичника или опухоли матки
• Чрезвлагалишное УЗИ — при подозрении на присутствие беременности, аномалий развития половых органов, по-ликистоз яичников
• Биопсия эндометрия
• У всех пациенток старше 35 лет:
• При ожирении
• При сахарном диабете
• При артериальной гипертёнзии
• Выскабливание полости матки — при высоком риске присутствия гиперплазии или карциномы эндометрия. При подозрении на эндометрит, атипическую гиперплазию и карциному предпочтительнее выполнить выскабливание полости матки, чем биопсию эндометрия. Дифференциальный диагноз
• Заболевания печени
• Гематологические заболевания (болезнь фон Вйллебранда, лейкозы, тромбоцитопении)
• Ятрогенные причины (повреждения, занос инфекции)
• Вну-триматочные спирали
• Приём ЛС (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, глюкокортикоидов, холиноблокирующих средств, продуктов группы наперстянки, антикоагулянтов)
• Беременность (эктопическая), самопроизвольный аборт
• Заболевания щитовидной железы
• Травмы
• Рак матки
• Лейомиома матки.

Лечение:

Режим. Амбулаторный; госпитализация при сильном кровотечении и гемодинамической нестабильности. Хирургическое лечение
• Неотложные состояния (профузное кровотечение, выраженные нарушения гемодинамики)
• Выскабливание полости матки при ДМК репродуктивного и климактерического периодов
• Удаление матки показано только при наличии сопутствующей патологии.
• Состояния, не требующие неотложной помощи, — показано выскабливание полости матки при неэффективности медикаментозного лечения.

Лекарственная терапия

• Препараты выбора
• При неотложных состояниях (кровотечение тяжёлой степени; нестабильность гемодинамики)
• Конъюгированные эстрогены по 25 мг в/в через 4 ч, максимально допустимо введение 6 доз
• После остановки кровотечения — медрокси-прогестерона ацетат по 10 мг/сут в течение 10—13 дней или пероральные комбинированные контрацептивы, содержащие по 35 мг этинилэстрадиола или его эквивалент
• Коррекция анемии — заместительная терапия продуктами железа.
• При состояниях, не требующих неотложной терапии
• Эст-рогеновый гемостаз — фолликулин 10 000—20 000 ЕД или этинилэстрадиол 0,05—0,1 мг, или эстрон 1—2 мл 0,1% р-ра в/м через 3—4 ч — 4—5 инъекций в сутки. Потом дозу постепенно снижают в течение 5—7 дней (до 10000ЕД фолликулина) и продолжают вводить на протяжении 10—15 дней, а потом в течение 6—8 дней вводят по 10 мг прогестерона
• Прогестерон вый гемостаз (противопоказан при анемии средней и тяжёлой степеней) — медроксипрогестерон по 10 мг/сут 6—8 дней или по 20 мг/сут 3 дня
• Пероральные контрацептивы — в первый день по 1 таблетке через 1 ч вплоть до остановки кровотечения (не более 6 таблеток), потом каждый день снижают по 1 таблетке/сут. Продолжают приём по 1 таблетке/сут до 21 дня, в последствии чего приём прекращают, чем провоцируют менструальноподоб-ную реакцию.
• Альтернативный продукт
• Прогестерон вместо медрокси-лрогестерона
• 100 мг масляного р-ра прогестерона в/м -для экстренной остановки кровотечения; не используют при циклической терапии
• Не надлежит использовать вагинальные суппозитории, т.к. дозировать ЛС в этом случае затруднительно
• Даназол nbsp;— 200—400 мг/сут. Может вызвать маскулинизацию; в основном применяют у пациенток с предстоящей экстирпацией матки.
• Противопоказания
• Лечение проводят только в последствии исключения других причин маточного кровотечения
• Назначение гормональной терапии вслепую не рекомендовано.
• Меры предосмотрительности. При продолжающемся в последствии проведённой терапии кровотечении нужно будет дополнительное обследование. Эстрогены не показаны в перименопаузном периоде и при подозрении на рак эндометрия. При ювенильном ДМК нужно будет выскабливание для исключения рака эндометрия, а при ДМК климактерического периода гормоны не назначают вплоть до получения результатов гистологического исследования.
Наблюдение пациентки. Всем женщинам, получающим эстрогены по поводу ДМК, нужно будет вести дневник для регистрации аномальных кровотечений и контроля эффективности проводимой терапии.

Осложнения

• Анемия
• Аденокарцинома матки при длительной необоснованной терапии эстрогенами. Течение и прогноз
• Варьируют в зависимости от причины ДМК
• У женщин молодого возраста вероятно эффективное медикаментозное лечение ДМК с без хирургического вмешательства/ Беременность. ДМК нужно будет дифференцировать с эктопической беременностью или пузырным заносом.
См. также Беременность эктопическая, Дисменорея Сокращение. ДМК— дисфункциональное маточное кровотечение МКБ N93.8 Другие уточнённые ненормальные кровотечения из матки и влагалища