Skip to Content

Кровоизлияние субарахноидальное

Наименование: Кровоизлияние субарахноидальное


Кровоизлияние субарахноидальное

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)— скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10—28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55—60 лет.

Этиология

  • Травма — наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК
  • Спонтанные САК
  • Разрыв внутричерепных аневризм: 75—80% спонтанных САК
  • Артериовенозные мальформации: 4—5% случаев
  • Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС
  • Опухоли ( не часто)
  • Расслаивающая аневризма сонной артерии
  • Причина остаётся неизвестной в 14—22% случаев.
  • Факторы риска

  • Артериальная гипертёнзия
  • Курение
  • Пероральные контрацептивы
  • Злоупотребление алкоголем (спорно)
  • Суточные колебания АД
  • Беременность и роды
  • Риск немного повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у больных с аневризмами головного мозга
  • Риск возникновения увеличивается с возрастом
  • Употребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (к примеру, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) надлежит добавить одну степень
  • Степень 0 — неразорвавшаяся аневризма
  • Степень 1 — асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц
  • Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, но имеется неврологический дефицит
  • Степень 2 — парез черепных нервов (к примеру, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц
  • Степень 3 — невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение
  • Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность
  • Степень 5 — глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов.
  • Клиническая картина

  • Внезапное возникновение сильной головной боли, традиционно с тошнотой, рвотой и утратой сознания
  • Самый частый симптом (97% случаев)
  • Обычно очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни)
  • Внезапное начало
  • Боль может стихать, и пациент не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль — у 30—60% больных с САК)
  • В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК.
  • Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особо глазодвигательного, приводящая к диплопии).
  • Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью.
  • Менингизм
  • Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6—24 ч 
  • Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского.
  • Внутриглазное кровоизлияние.
  • У 50% больных с аневризмами наблюдают тревожные симптомы традиционно за 6—20 дней до САК.
  • 30% аневризматических САК возникает во время сна.
  • Диагностика

  • Последовательность диагностических процедур:
  • КТ без контрастирования
  • Поясничная пункция в подозрительных случаях
  • Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности
  • КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21% разрывов аневризм), присутствие гематомы, инфаркта, численность крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах
  • Люмбальная пункция — давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при в последствиидовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия традиционно развивается через 1—2 дня и не ранее чем через 6 ч
  • МРТ неинформативна в первые 24—48 ч, особо при небольших САК
  • Церебральная ангиография позволяет выявить источник (традиционно аневризму) в 80—86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается ранее 3 дней в последствии САК).
  • Дифференциальный диагноз

  • Внутричерепные гематомы
  • Менингит
  • Острый (традиционно первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (к примеру, доброкачественная оргазмическая цефалгия).
  • Лечение:

    Тактика ведения

  • Госпитализация в палату интенсивной терапии
  • Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга
  • Оценка витальных функций каждый час
  • Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом
  • Покой
  • Сестринский, уход:
  • Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости
  • Пневмокомпрессионные манжеты на голени
  • Катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или не может контролировать мочеиспускание
  • Отсутствие сознания — установка назогастраль-ного зонда.
  • Диета

  • Хирургическое лечение — голод
  • Консервативное ведение — только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация
  • Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, нужно будетсти проведения частых лабораторных тестов.
  • Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (к примеру, при стридорозном дыхании).
  • Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике.
  • ЭКГ-мониторирование.
  • Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% больных; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено.
  • Лекарственная терапия

  • 0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100—125 мл/ч.
  • Потом (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1.
  • Для профилактики судорог — дифенин в изначальной дозе 17 мг/кг. потом по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30—60 Mi-через 6 ч (способствует также снижению АД).
  • Анальгетики.
  • Дексаметазон nbsp;— традиционно в предоперационном периоде перед трепанацией.
  • Слабительные средства — пациентам, способным принимать пищу через рот.
  • Противорвотные средства — при нужно будетсти.
  • Средства, улучшающие мозговое кровообращение, к примеру нимодипин по 60 мг внутрь через 4 ч.
  • Блокаторы Н2-рецепторов (к примеру, ранитидин) — для профилактики стрессовых язв.
  • Не надлежит использовать ацетилсалициловую кислоту, декстран, гепарин.
  • Оксигенотерапия у неинтубированных больных; 2 л О, через носовые канюли при нужно будетсти, основанной на оценке газового состава крови.
  • Антигипертензивные средства — по показаниям.
  • Хирургическое лечение

  • Больных с САК 1 и 2 степеней оперируют, как только установлен диагноз аневризмы
  • При 3 и более степенях проводят терапию до тех пор, пока состояние не улучшится до 1 или 2 степени
  • Операцию выполняют независимо от степени САК при агрессивной гематоме или наличии нескольких очагов кровоизлияний.
  • Наблюдение за пациентом

  • Газовый состав крови, электролитный состав крови, развёрнутый общий тест крови, ПВ при поступлении и каждый день
  • Осмолярность сыворотки и мочи, если нарушено выделение мочи
  • Контроль Ht
  • Рентгенография органов грудной клетки каждый день до стабилизации состояния, т.к. у больных с САК повышен риск развития нейрогенного отёка лёгких. Осложнения
  • Повторное САК наиболее часто происходит в первые 24 ч
  • ЦВС
  • Радиографический ЦВС обнаруживают на 30—70% ангиограмм, выполненных на 7 день в последствии САК, тогда как симптоматический ЦВС наблюдают только у 20—30% больных
  • Радиографический ЦВС возможен при отсутствии неврологического дефицита и наоборот
  • ЦВС чаще развивается на 6—8 день в последствии САК и почти никогда ранее 3 дня
  • ЦВС — главная первопричина смертности и инвали-дизации у госпитализированных больных с САК
  • Поздняя ишемия мозга (25—36%)
  • Связана с ЦВС
  • Развивается традиционно на 4—14 день в последствии САК, пик приходится на 7 сут
  • У большинства больных с этим осложнением развивается инфаркт мозга или летальный исход
  • Гидроцефалия
  • Частота острой гидроцефалии — 3—20%
  • Острая гидроцефалия далеко не обязательно переходит в хроническую
  • Ги-понатриемия вызвана или избыточной секрецией АДГ, приводящей к увеличению ОЦК, или секрецией натрийуретического гормона, приводящей к снижению объёма крови
  • Аритмии как результат массивного выброса симпатомиметических веществ при САК
  • Внутричерепное кровоизлияние — 20—40% случаев, внутрижелудочковое кровоизлияние — 15—35%, субдуральная гематома — 2—5%. Прогноз. Смертность к 30 дню с момента возникновения достигает 46%.
  • См. также Гематома субдуральная, Гематома жидуральная, Угнетение сознания

    Сокращения

  • САК — субарахноидальное кровоизлияние
  • ЦВС -церебральный вазоспазм МКБ. 160 Субарахноидальное кровоизлияние Литература. Субарахноидальное кровоизлияние. Самойлов ВИ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990
(web3)