Skip to Content

Криз гипертензивный

Наименование: Криз гипертензивный


Криз гипертензивный

Гипертензивный криз (ГК)— острое увеличение АД с выраженными симптомами прогрессирующего повреждения ЦНС, ССС и почек. Тяжёлую артериальную гипертёнзию (АГ) определяют как увеличение диастолического давления выше 115 мм рт.ст., при всем этом у заболевших может и не быть ГК. Частота. 1% заболевших с АГ.

Этиология

  • Приём симпатомиметиков, глюкокортикоидов, пероральных контрацептивов, алкоголя, анорексантов
  • Пищевые и лекарственные взаимодействия с ингибиторами МАО
  • Употребление наркотических веществ (к примеру, кокаина, амфетамина)
  • Резкая отмена гипотензивных продуктов, особо клофелина
  • Резкая отмена средств, угнетающих ЦНС
  • Эклампсия и преэклампсия
  • Феохромо-цитома
  • Эссенциальная АГ 
  • Заболевания почек
  • Тяжёлые ожоги
  • Послеоперационная АГ.
  • Факторы риска

  • АГ в анамнезе
  • Алкоголизм, наркомания, злоупотребление ЛС
  • Нежелание заболевшего принимать антигипертензив-ные продукты по предписанию врача.
  • Патоморфология. Экстремальный подъём АД приводит к кровоизлияниям в органы и отёку.

    Классификация и клиническая картина

  • Кардиальный ГК 
  • Резкое увеличение АД традиционно выше 220/120 мм рт.ст.
  • Острая левожелудочковая сердечная недостаточность
  • Беспокойство
  • Тахикардия
  • Ослабление
  • I тона сердца

  • Выравнивание громкости II тона над аортой и стволом лёгочной артерии
  • Ритм галопа
  • Одышка
  • Интерстициальный, потом альвеолярный отёк лёгких.
  • Церебральный ангиогипотонический ГК (гипертензивная энцефалопатия)
  • Постепенное увеличение АД до 220/120 мм рт.ст. и более
  • Типичная головная боль в затылочной области, иррадиирующая в позадиглазничную область (чувство давления над глазами, позади глаз), усиливающаяся в ситуациях, затрудняющих отток крови из вен головы (горизонтальное положение, натуживание, кашель, тугой воротник и пр.), уменьшающаяся при вертикальном положении тела, в последствии приёма напитков, содержащих кофеин
  • Заторможенность
  • Тошнота
  • Повторные приступы рвоты, кратковременно облегчающие самочувствие заболевшего
  • Инъекция сосудов склер и конъюнктив
  • Цианотичная гиперемия лица
  • Неврологические нарушения (диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.).
  • Церебральный ишемический ГК
  • Признаки диффузной ишемии коры головного мозга
  • Эйфория, раздражительность, сменяющиеся угнетённостью, слезливостью, иногда агрессивностью в поведении
  • Кратковременные (меньше суток) очаговые неврологические расстройства, появляющиеся в поздней фазе ГК (нарушения чувствительности, парезы, дизартрия и др.)
  • Отсутствие критики к своему состоянию.
  • Методы исследования

  • Лабораторные методы
  • Анализ мочи и оценка функции почек (часто — эритроцитарные мочевые и гиалиновые цилиндры, гематурия, протеинурия)
  • Электролиты сыворотки крови (возможен гипокалиемический алкалоз)
  • Исследование содержания мочевины, креатинина, глюкозы крови, кальция, глюкозы, мочевой кислоты, липидов
  • При подозрении на приём наркотиков -токсикологическое исследование мочи
  • Специальные методы
  • ЭКГ -признаки гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда, острейшей стадии ИМ 
  • Глазное дно — отёк соска зрительного нерва, кровоизлияния
  • Рентгенография органов грудной клетки (гипертрофия левого желудочка и отёк лёгких; расширение средостения и сглаженность дуги аорты при расслаивающей аневризме аорты)
  • МРТ/КТ при наличии симптомов поражения ЦНС (исключают опухоли, внутричерепные кровоизлияния).
  • Дифференциальный диагноз

  • ИМ
  • Миокардит
  • Феохромоцитома
  • Болезнь Гайсбока.
  • Лечение:

    Тактика ведения

  • Интенсивная терапия
  • Постельный режим
  • Благоприятная психологическая обстановка
  • Диеты № 10, 10а
  • АД нужно будет нормализовать в течение суток
  • Снижение в течение часа среднего АД примерно на 20—25% от исходного или диастолического АД до 100—110 мм рт.ст. (13,3—14,6 кПа)
  • Интенсивная терапия с внутривенным введением антигипертензивных продуктов на фоне неизменного контролирования АД (оптимально — с использованием артериального катетера)
  • После нормализации АД — подбор антигипертензивных продуктов для систематического приёма. Лекарственные продукты
  • Наиболее часто применяемые продукты
  • Нифедипин 5—10 (реже 20) мг в таблетках или в капсулах -
  • разжевать, а потом поместить под язык или проглотить. Через20—30 мин приём продукта (5—10мг) можно повторить.Побочные эффекты: быстрое неконтролируемое снижение;АД (опасность коллапса при митральном стенозе); осмотрительно назначают при гипертонической энцефалопатии, отёке соска зрительного нерва.
  • Клонидин (клофелин) внутрь (начальная доза - 0,2 мг, потом по 0,1 мг каждый час до снижения АД или до совокупной дозы 0,6 мг) или в/в капельно со скоростью 2 мл/мин (1 мл 0,01% р-ра в 10мл 0,9% р-ра NaCl). Побочные эффекты: артериальная гипотёнзия, сонливость, сухость во рту, задержка жидкости, брадикардия и др.
  • Нитропруссид (натрия нитропруссид) в/в капельно в дозе 0,25—10 мкг/кг/мин. Побочные эффекты: резкая артериальная гипотёнзия, потеря сознания, токсическое воздействие цианидов и тиоционатов, нефротоксичность, тахикардия, одышка и др.
  • Лабеталол 20—80 м г в/в болюсом через 10—15 мин или в/в капельно 50—300 мг со скоростью 0,5—2 мг/мин. Побочные эффекты: бронхоспазм, ортостатическая гипотёнзия, блокада сердца, усиление признаков сердечной недостаточности, тахикардия, тошнота и др.
  • Нитроглицерин 50—100 мкг/мин в/в капельно медленно (в отличие от натрия нитропруссида сильнее действует на венозный тонус). Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, тошнота и др.
  • Диазоксид 50—150 мг в/в болюсом в течение 10—30 с (можно повторить через 5—10 мин) или медленная инфузия 15—30 мг/мин в течение 20—30 мин (не более 600 мг). Побочные эффекты: артериальная гипотёнзия, тахикардия, приступ стенокардии, тошнота, рвота, гипергликемия при повторных инфузиях, гипернатриемия, отёки.
  • Каптоприл 25—50 мг сублингвально. Побочные эффекты: риск острого ухудшения почечного кровообращения при стенозе почечных артерий и др.
  • Дополнительные продукты
  • Фуросемид 40—180мг в/в, 40—200 мг внутрь
  • Пропранолол (анаприлин) в/в капельно 2—4 мг/ч.
  • Редко применяемые продукты
  • Фентоламин 5—10 мг в/в болюсом через 5—15 мин.
  • Гидралазин (апрессин) 5—15мг в/в болюсом или в/в капельно со скоростью 0,5 мг/мин; 10—40 мг в/м. Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, развитие приступа стенокардии, ишемического инсульта, рвота.
  • Дибазол 2—4 мл 1% р-ра или 4—8 мл 0,5% р-ра в/в; 2—4 мл 1% р-ра в/м. Побочные эффекты: снижение сердечного выброса при долгом использовании. Лекарственная терапия в зависимости от причин и поражения органов-мишеней.
  • При поражении ЦНС (энцефалопатия, инсульт)
  • Нитропруссид (если диастолйческое АД выше 130 мм рт.ст.) или диазоксид, или лабеталол
  • Дополнительно — фуросемид
  • Иногда эффективны магния сульфат, дибазол, каптоприл
  • При диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, чувство страха, тошнота и др.) — дроперидол
  • Не надлежит назначать продукты раувольфии, гидралазин.
  • При ИМ 
  • Наркотические анальгетики, седативные средства
  • Нитроглицерин лабеталол или пропранолол, или нифеди-пин, или каптоприл.
  • При острой сердечной недостаточности
  • Нитропруссид, нитроглицерин (противопоказан при выраженном митральном
  • стенозе), каптоприл

  • Нифедипин nbsp;— при сердечной недостаточности с отёком лёгких.
  • При расслаивающей аневризме аорты
  • Нитропруссид, нифедипин, пропранолол с нитропруссидом 4 Дополнительно -фуросемид.
  • При почечной недостаточности
  • Нитропруссид или лабеталол.
  • При феохромоцитоме
  • Фентоламин лабеталол, Нитропруссид.
  • При резком прекращении приёма антигипертензивных средств, взаимодействии ингибиторов МАО с продуктами питания или ЛС 
  • Лабеталол или фентоламин.
  • При эклампсии/преэклампсии
  • Гидралазин. Противопоказания
  • Диазоксид не рекомендован при подозрении на ишемию миокарда, застойную сердечную недостаточность или расслаивающую аневризму аорты
  • Лабеталол не рекомендован при бронхиальной астме, хронических обструктивных заболеваниях лёгких, застойной сердечной недостаточности, блокаде сердца, кардиогенном шоке или выраженной брадикардии
  • Нитропруссид относительно противопоказан при повышенном ВЧД, артериовенозном шунте, коарктации аорты, атрофии зрительного нерва, глаукоме; не рекомендовано применение продукта при беременности
  • Нифедипин nbsp;— при тяжёлой сердечной недостаточности, синдроме слабости синусового узла, беременности и питании грудью.
  • Меры предосмотрительности

  • При инфузии натрия нитропруссида в течение более 48—72 ч или при нарушенных функциях почек нужно будет контролировать содержание тиоцианата в плазме (при сосредоточения тиоцианата >12 мг% введение продукта надлежит прекратить). Для уменьшения вероятности интоксикации цианидами максимальную дозу 10 мкг/кг/мин рекомендовано вводить в течение не более 10 мин. При сочетании натрия нитропруссида с клонидином может развиться ИМ
  • Следует использовать свежеприготовленный р-р натрия нитропруссида. Сразу в последствии приготовления раствора и заполнения им системы нужно будет принять меры по защите его от действия света
  • Диазоксид или гидралазин могут вызвать рефлекторную тахикардию с увеличением потребления миокардом кислорода (для профилактики можно предварительно в/в ввести пропранолол). Следует с осмотрительностью использовать при подозрении на ИМ
  • Клонидин местно при критических гипертензивных состояниях использовать нецелесообразно.
  • Течение и прогноз. При адекватной терапии прогноз благоприятный. В тяжёлых случаях ГК осложняется комой, отёком лёгких, инсультом, тромбозом и эмболией различных артерий, острой почечной недостаточностью. Резкое снижение АД может привести к нарушению мозгового и коронарного кровообращения, инсульту или ИМ. Сопутствующая патология
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Вазоренальная АГ
  • Острый гломерулонефрит
  • Васкулигы с поражением почек.
  • См. также Гипертензия артериальная эссенциальная, Гипертензия артериальная, Гипертензия артериальная вазоренальная, Гипертензия артериальная ренопаренхиматозная, Гипертензия артериальная при беременности, Гипертензии артериальные симптоматические, Преэклампсия, Феохромоцитома, Эклампсия Сокращения
  • ГК — гипертензивный криз
  • АГ — артериальная Гипертензия
  • МКБ

  • НО Эссенциальная (первичная) гипертония
  • 115.0 Реновас-кулярная гипертония
(web3)