Крапивница
Наименование: Крапивница
Крапивница
Крапивница— заболевание, проявляющееся характерными кожными элементами в виде единичных или множественных зудящих бледных папул с красноватой кольцевидной каймой, выступающих над поверхностью кожи. Частота. В течение жизни возникает у 15—20% людей. Этиология- Аллергены
- Пищевые, в т.ч. добавки
- Лекарственные
- Яд жалящих насекомых
- Ингаляционные (пыльцевые и др.) и контактные аллергены
- Вещества, способные активировать тучные клетки без участия иммунологических механизмов
- Аспирин и другие НПВС
- Йод одержащие рентгеноконтрастные вещества
- Плазмоза-менители (р-ры декстрана)
- Местноанестезирующие средства
- Ингибиторы АПФ
- Кодеин
- Тубокурарин
- Морфин
- Тиопентал
- Трансфузионные реакции
- Физические факторы (тепло, холод, инсоляция, давление и т.д.)
- Эмоциональный стресс
- Заболевания, при которых крапивница — один из синдромов
- Инфекции — вирусные (инфекционный мононуклеоз, гепатит), гельминтозы
- Коллагенозы (СКВ, рев-матоидный артрит)
- Сывороточная болезнь
- Криотлобулинемии
- Мастоцитоз
- Неопластические процессы
- Гипер- и гипотиреоз. Патогенез
- Появление кожных элементов связано с активацией тучных клеток и высвобождением ими медиаторов (гистамина, простагландинов, лейкотриенов), вызывающих местное увеличение проницаемости сосудов
- Тучные клетки активируются или через иммунологические механизмы (IgE-опосредованная аллергия, компоненты комплемента — анафилатоксины СЗа и С5а), или непосредственно некоторыми веществами (т.н. гистаминолибераторами). Патоморфология. Отёк, васкулит и/или периваскулит, вовлекающие только поверхностный слой дермы. Классификация
- В зависимости от стимула, вызывающего активацию тучных клеток, различают иммунологическую и неиммунологическую формы крапивницы.
- Иммунологическая крапивница
- IgE-опосредованная. Причины -аллергены (лекарственные, пищевые, гельминтов)
- Комлементзависимая. Причины — наследственный или приобретённый дефицит Clq-инактиватора, аутоиммунные заболевания
- Контактная. Причина — контактные аллергены.
- Неиммунологическая крапивница
- Связанная с приёмом гистаминолибераторов (ЛС, декстран, бензоаты, пищевые продукты [клубника, креветки])
- Употребление продуктов, содержащих гистамин и другие вазоактивные амины (некоторые виды сыров, рыба семейства тунцовых, копчёности, кислая капуста и др.)
- Вызванная воздействием физических факторов (холод, тепло, физическая нагрузка).
- По течению различают острую и хроническую (персистирующую >6 нед) крапивницу.
- Острая крапивница
- Часто вызвана иммунными механизмами (пищевые, лекарственные аллергены, укусы насекомых) или действием гистаминолибераторов
- Проходит через несколько часов
- Может протекать в виде единичного эпизода.
- Хроническая крапивница
- Персистирует >6 нед
- Вызвана чаще неиммунными механизмами, в т.ч. системными заболеваниями
- Часто (в пределах 70% случаев) первопричина остаётся невыясненной.
- Клинические формы крапивницы
- Холодовая крапивница. Развивается при воздействии холода. Может оказаться фатальной при общем охлаждении (холодовая крапивница с массивным высвобождением гистамина).
- Холинергическая крапивница (тепловая крапивница). Небольшие папулы (5—10 мм), возникающие в последствии перегрева, бани, горячего душа.
- Крапивница физического напряжения. Провоцируется физической нагрузкой; проявляется в виде холинергической крапивницы, отёка сосудов, свистящего дыхания, артериальной гипотёнзии. Её развитие часто связано с принятием аллергенной пищи.
- термографическая (механическая) — линейные папулы и покраснение кожи в результате механического раздражения.
- Солнечная крапивница — результат воздействия солнечного света. Различают несколько типов, в зависимости от длины волн света, индуцирующих реакции. Большинство реагирует на ультрафиолет. Начинается через несколько минут; проходит через 1—2 ч в последствии инсоляции.
- Крапивница от воздействия давления — возникает через 4—6 ч в последствии сдавления кожи (эластичные чулки, обувь и т.д.).
- Аквагенная крапивница — редкая форма. Небольшие папулы в последствии контакта с водой при любой температуре.
- Идиопатическая крапивница — первопричина неясна.
- Одиночные или множественные высыпания в виде волдырей и папул, выступающих над поверхностью кожи, с кольцевидной гиперемией и чёткими границами
- Быстрое начало (традиционно с сильного зуда)
- Высыпания могут сочетаться с сосудистым отёком
- Размеры элементов колеблются от 1—2 мм (наиболее типично для холинергической крапивницы) до 15—20 см и даже больше; иногда элементы сливного характера
- Отсутствие пигментации, рубцов в последствии исчезновения сыпи и пятен (важно для дифференциальной диагностики)
- Может развиться генерализованная анафилактическая реакция, потенциально фатальная.
- При реакции на приём пищи или ЛС — элиминационные диеты, провокационные тесты с предполагаемыми аллергенами
- Ингаляционные аллергены — кожные тесты, радиоаллергосорбентный тест (PACT)
- Идиопатическая, продолжающаяся больше 6 нед -исключение системных заболеваний (биопсия кожи, определение СОЭ, тест мочи, антинуклеарные AT и т.д.)
- Провокационные пробы
- Холодовая крапивница — холодовая проба: кусочек льда помещают на кожу на 5 мин; наблюдают за реакцией в течение 10—15 мин
- Хо-линергическая или индуцированная физической нагрузкой крапивница: тест с физической нагрузкой, кожный тест с метахолином (локальная реакция на внутрикожное введение 0,1 мг в 0,9% р-ре NaCl)
- Солнечная — проводят инсоляцию определённой длины волны
- Отсроченная в результате сдавления: прикладывают мешочек с песком 2—4 кг на 3 ч
- Аквагенная — применяют водопроводную воду различной температуры
- Инфекционная — бактериологическое исследование мазка из глотки, титр антистрептолизинов, СРВ, тест кала (на предмет паразитов), печёночные функциональные тесты, тест на мононуклеоз
- Аутоиммунная — антинуклеарные AT, комплемент, криоглобулины, электрофорез сывороточных белков. Дифференциальный диагноз
- Многоформная эритема
- Масто-цитоз
- Буллёзный пемфигоид (стадия крапивницы)
- Герпес
- Герпе-тиформный дерматит.
- Препараты выбора — антигистаминные средства.
- При острой крапивнице предпочтительнее продукты I поколения (эффект продуктов II поколения в основном проявляется на более поздних периодах) а Взрослым и детям старше 6 лет — дифенгидрамин (димедрол) по 25—50 мг через 6 ч
- Детям до 6 лет — димедрол 5 мг/кг/сут.
- При хронической крапивнице
- Астемизол по 10 мг 1 р/сут натощак не более 7 дней
- Лоратидин 10 мг 1 р/сут
- Терфенадин по 60 мг 2 р/сут или 120 мг 1 р/сут
- Зиртек (це-тиризин) по 0,01 г 1 р/сут (вечером) или по 0,005 г 2 р/сут (утром и вечером)
- Ципрогептадин по 4—8 мг через 4—8 ч (детям - 0,25—0,5 мг/кг/сут через 6—8 ч).
- Альтернативные продукты
- Доксепин — ТАД с сильными Н}- и Неблокирующими свойствами
- При хронической крапивнице — блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) дополнительно к блокаторам H1-рецепторов
- В тяжёлых, резидентных к терапии случаях — глюкокортикоиды (к примеру, преднизолон до 40 мг каждый день с в последствиидующим постепенным снижением дозы).
- Антигистаминные продукты — при беременности, лактации; Ципрогептадин nbsp;— также при глаукоме, задержке мочи, предрасположенности к отёкам.
- Антигистаминные продукты I поколения могут вызвать сонливость; их не надлежит назначать водителям транспортных средств, лицам, работающим с механизмами. Лекарственное взаимодействие
- Астемизол и терфенадин не назначают больным, принимающим ингибиторы цитохрома Р-450 (макролиды, кетоконазол и др.) или хинидин
- Снижение скорости реакции усиливается при сочетании антигистаминных продуктов с алкоголем или ЛС, угнетающими ЦНС. Осложнение— тяжёлая системная аллергическая реакция (бронхо-спазм, анафилаксия).Течение и прогноз. Улучшение состояния меньше чем через 72 ч у 70% заболевших (хроническая форма— улучшение у 30% заболевших).См. также Анафилаксия, Отёк ангионевротический