Skip to Content

Инсульт ишемический

Наименование: Инсульт ишемический


Инсульт ишемический

Ишемический инсульт— инсульт, обусловленный прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга.Этиология. В основе— тромбоз и эмболия
  • Кардиогенный эмбол. Самая частая первопричина эмболического инсульта — фибрилляция предсердий
  • Острая стадия ИМ, дилатационная кардиомиопатия, протез сердечного клапана, инфекционный и небактериальный тромбоэндокардит, миксома левого предсердия, аневризма межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана
  • Дефект межпредсердной перегородки предрасполагает к развитию парадоксальной эмболии, особо при венозных тромбозах
  • Атеросклероз аорты и сонных артерий
  • Злоупотребление наркотическими продуктами
  • Состояния, сопровождаемые повышенной свёртываемостью крови
  • Васкулиты
  • Инфекционные поражения ЦНС, включая состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией
  • Нарушение метаболизма гомоцистеина
  • Семейная патология (к примеру, нейрофиброматоз и болезнь Хиппе-ля-Линдау).
  • Клиническая картина. В зависимости от того, насколько долго сберегается неврологический дефект, выделяют преходящую ишемию мозга, или транзиторные ишемические атаки (полное восстановление в течение 24 ч), малый инсульт (полное восстановление в течение 1 нед) и завершившийся инсульт (дефицит сберегается более 1 нед).
  • При эмболиях неврологические расстройства традиционно развиваются внезапно и сразу достигают максимальной выраженности; инсульту могут предшествовать приступы преходящей ишемии мозга.
  • При тромботических инсультах неврологическая симптоматика традиционно нарастает постепенно или ступенчато (в виде серии острых эпизодов) в течение нескольких часов или суток (прогрессирующий инсульт); возможны периодические улучшения и ухудшения состояния.
  • Нарушение кровообращения во всём бассейне средней мозговой артерии — контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия с контралатеральным парезом взора, моторная афазия (афазия Брака), сенсорная афазия (Вёрнике).
  • Окклюзия передней мозговой артерии — паралич контралатеральной ноги, контралатеральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным противодействием пассивным движениям, абулия, абазия, персеверации и недержание мочи.
  • Нарушение кровотока в задней мозговой артерии — сочетание контралатеральной гомонимной гемианопсии, амнезии, дислексии, цветовой амнестической афазии, лёгкого контра-
  • латерального гемипареза, контралатеральной гемианестезии; поражение одноимённого глазодвигательного нерва, контралатеральные непроизвольные движения, контралатеральная гемиплегия или атаксия.
  • Окклюзия ветвей базилярной артерии — атаксия, парез взора на одноимённой стороне, гемиплегия и гемианестезия на противоположной, межъядерная офтальмоплегия, нистагм, головокружение, тошнота и рвота, шум в ушах и снижение слуха вплоть до его потери.
  • Признаки кардиогенного эмболического инсульта
  • Острое начало
  • Патологическое состояние сердца, предрасполагающее к эмболии
  • Инсульты в различных сосудистых бассейнах, геморрагические инфаркты, системная эмболия
  • Отсутствие других патологических состояний, вызывающих инсульт
  • Выявляемая ангиографически (потенциально транзиторная) окклюзия сосудов при отсутствии выраженной церебральной васкулопатии.
  • Методы исследования - см. Инсульт.

    Лечение:

    Тактика ведения

  • Необходимо проведение экстренной терапии, т.к. больных часто доставляют в коматозном состоянии. Основной фактор, влияющий на прогноз заболевания, -периоди начала лечения
  • Обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ
  • Инфузионная терапия
  • Введение глюкокортикоидов может быть опасным
  • Необходима коррекция сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточности
  • Противопоказаны барбитураты и седативные средства в связи с вероятным угнетением дыхательного центра
  • Тромболитические средства
  • Целесообразность назначения антикоагулянтов зависит от периода заболевания
  • Как можно раньше нужно будет начинать дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру (упражнения для парализованных конечностей). Лекарственная терапия
  • Тромболитические средства: стрептокиназа — на ранних периодах ишемического инсульта.
  • Антикоагулянты
  • Гепарин Наиболее целесообразно назначение в ранние периоди заболевания. При развившейся клинической картине неврологического дефицита на фоне артериальной гипертёнзии, гепарин назначать не рекомендуют, т.к. он повышает вероятность кровоизлияний в головной мозг и другие органы. Назначают для профилактики повторной кардиогенной эмболии
  • Непрямые антикоагулянты (к примеру, нео-дикумарин).
  • Антиагреганты
  • Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
  • Дипиридамол по 25 мг 3 р/сут
  • Антуран (сульфинпира-зон) по 200 мг 4 р/сут
  • Тиклопидин 250 мг 3 р/сут.
  • Для уменьшения отёка мозга — маннитол, глицерин.
  • Симптоматическая терапия.
  • Хирургическое лечение. Каротидная эндартерэктомия при выраженном (70% и более) клинически проявляющемся стенозе сонных артерий. В настоящее время при бессимптомном течении заболевания доминирует тенденция к консервативному лечению.

    Прогноз

  • 20% больных погибают в стационаре, смертность увеличивается с возрастом
  • Прогноз неблагоприятен при наличии в клинической картине эпизодов угнетения сознания, психической
  • дезориентации, афазии и стволовых нарушений
  • Скорость и степень восстановления неврологических функций зависят от возраста пациента, присутствия сопутствующих заболеваний, а также от локализации и размера поражённой области
  • Полное восстановление функций происходит не часто, однако чем раньше начинают лечение, тем лучше прогноз
  • Наиболее активно восстановление функций идёт в первые 6 мес; в последствии этого периода дальнейшего восстановления традиционно не происходит. См. также Инсульт, Инсульт геморрагический, Инсульт лакунарный, Реабилитация в последствии инсульта МКБ. 163 Инфаркт мозга
(web3)