Наименование: Иммунодефициты

Иммунодефициты

Иммунодефициты— самостоятельные заболевания (нозологические формы) и сопутствующие синдромы, характеризующиеся недостаточностью иммунной системы. Частота

• 1 из 500 младенцев рождается с недостатком иммунной системы
• Значительно большее численность лиц приобретают транзиторный или постоянный иммунодефицит в течение жизни. Факторы риска
• Отягощённый семейный анамнез
• Почти все вредные привычки
• Старение.

Классификация

• Первичные — врождённые (генетические) повреждения иммунной системы (см.
• Первичные иммунодефицита, классификация ВОЗ
• , Приложение 5.)
• Вторичные — недостаточность развивается вследствие зндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему (к примеру, в пределах 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией)
• Избирательные — вызваны селективным поражением различных популяций иммунокомпетентных клеток
• Неспецифические — дефект(ы) механизмов неспецифической резистентности (неспецифического иммунитета), фагоцитов и комплемента
• Комбинированные — сочетанное поражение клеточных и гуморальных механизмов (к примеру, В- и Т-лимфоцитов).

Этиология

• Первичные иммунодефициты (проявляются развитием инфекционных поражений вскоре в последствии рождения, но могут не иметь клинических проявлений и до более позднего возраста) — генные и хромосомные повреждения (многочисленные иммунодефициты разных типов)
• Вторичные иммунодефициты
• Иммуносупрессивные продукты (включая фенитоин [дифенин], пеницилламин, глюкокортикоиды)
• Недостаточность питания или кишечного всасывания
• Наркотики и контакт с токсическими веществами
• Лучевая терапия, химиотерапия
• Злокачественные опухоли
• Вирусные инфекции (к примеру, БИЧ)
• Состояния, приводящие к потере белка (к примеру, нефротический синдром)
• Гипоксия
• Гипотиреоз
• Уремия
• Аспления. Отдельные формы. Существует множество отдельных нозологических единиц иммунодефицитов с крайне запутанной терминологией (см. также Приложение 2. Наследственные заболевания: картированные фенотипы).
• Тяжёлый комбинированный иммунодефицит. В классическом варианте отсутствует как гуморальный (нет AT), так и клеточный иммунитет (нет Т-клеток и естественных киллеров — NK-клеток); алимфоплазия или лимфопения (относится как к В-лимфоцитами, так и к Т-лимфоцитам). Безусловная восприимчивость к бактериальным, грибковым, прото-зойным, вирусным инфекциям; введение живых вакцин должно быть исключено; смерть начинается к концу первого года жизни (если не проведена трансплантация костного мозга). Примерно у 70% заболевших В-лимфоциты присутствуют (в т.ч. при мутациях генов ИЛ, недостаточности адено-зиндезаминазы, синдроме голых лимфоцитов). Типы:
• Недостаточность аденозиндезаминазы (КФ 3.5.4.4, 3 изо-формы, дефектные варианты -
• 102700, 20ql2-ql3.ll, дефект гена ADA, известно не меньше 30 аллелей, R) -причина 50% случаев тяжёлого комбинированного иммунодефицита, собственно недостаточность фермента (рецессивное наследование) — более мягкие формы. Клинически: В- и Т-клеточный иммунодефицит, С04+-лимфопения, тром-боцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, повторяющиеся бактериальные, вирусные, грибковые инфекции (преимущественно бронхолёгочные), часты всевозможные диспла-зии костного скелета.
• Агаммаглобулинемия швейцарского типа (см. Агаммаглобу-линемии).
• Недостаточность пуриннуклеозид фосфорилазы (см. Недостаточность ферментов).
• Дефицит транскобаламина II (*275350, 22ql2-ql3, повреждения генов TCN2, ТС2, р), транспортного белка витамина В12. Клинически: тяжёлая мегалобластическая анемия, аграну-лоцитоз, тромбоцитопения, геморрагический диатез, тяжёлая диарея, язвенный стоматит, повторные инфекции, агам-маглобулинемия.
• Синдром голых лимфоцитов (#209920, 600005, 600006, 601863, 601861, в т.ч. повреждения генов МНС2ТА, RFX5, RFXAP, C2TA, все р). Термин применяют по отношению к тяжёлому комбинированному иммунодефициту с отсутствием экспрессии ряда генов главного комплекса гистосовместимости класса II (отсутствие Аг HLA на плоскости лимфо-идных клеток). Клинически: упорная диарея, синдром маль-абсорбции, кандидоз, бактериальные инфекции, интерстици-альная пневмония. Лабораторно: пангипогаммаглобулинемия, отсутствуют стимулируемая Аг пролиферация лимфоцитов и клеточноопосредованная цитотоксичность.
• Атипичная форма (269840, р). Отсутствуют: CD8
• Т-лимфо-циты, их ответ на митогены, AT к рецептору Т-клеток. Содержание Ig нормально или увеличено, лимфаденопатия.
• Сцепленная с Х-хромосомой форма (#312863, мутации у-цепи рецептора интерлейкина-2, N рецессивное). Слабое развитие лимфоидной ткани, множественного генеза инфекции; нормальное содержание Ig, В- и NK-клеток, уменьшено число CD4+ и CD8
• Т-лимфоцитов, слабый их пролиферативный ответ на Аг и митогены.
• В- и Т-клеточнонегативные формы (#600802, 600173, 176947, в т.ч. недостаточность Янус-киназы-3, тирозин киназы ZAP-70, р).
• В-клеточнонегативная форма (#601457, повреждения генаЛ4С).
• Вариабельный общий иммунодефицит (*240500) — иммунодефицит полифакторной этиологии; наблюдают в любом возрасте у лиц обоих полов; общее численность Ig традиционно меньше 300 мг%, численность В-лимфоцитов часто в пределах нормы, отсутствуют плазматические клетки; клеточный иммунитет (Т-лимфоцитарный), как правило, не изменён; сопровождается частыми гнойными инфекциями, иногда развиваются аутоиммунные заболевания. Варианты:
• С тяжёлой диареей (125890, R): мальабсорбция жиров, витамина В12, ксилозы
• Семейная форма ®: при недостатке IgG и IgA увеличено содержание IgM
• С центромерной нестабильностью (*242860, хромосомы 1, 2, 9, 16; р): дефицит Т- и NK-клеток, уменьшенное содержание IgA, лицевой дисморфизм, постоянные инфекции, отставание в умственном развитии
• Сцепленная с Х-хромосомой гипогаммаглобулинемия с недостаточностью СТГ (*307200), уменьшено численность В-лимфоцитов, низкорослость, отсроченное наступление пубертатного возраста, высокая восприимчивость к инфекциям.
• Незелофа синдром (*242700, р, вероятной). Группа спорадических заболеваний, как правило, неизвестной этиологии, сочетающихся с повторными бактериальными, грибковыми, протозойными и вирусными инфекциями; наблюдают гипоплазию вилочковой железы, угнетение клеточного
(Т-лимфоцитарного) и гуморального (В-лимфоцитарного) иммунитета, хотя содержание Ig может быть в пределах нормы. Синонимы: тимусная алимфоплазия незелофского типа, клеточный иммунодефицит с нарушенным синтезом Ig, аплазия тимуса.
• Синдром ДиДжорджи
• Синдром гипериммуноглобулинемии М (*308230, Xq26, дефект лиганда к CD40, R, р). Нейтропения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, частые инфекции, дефицит IgA, IgG, отсутствие IgE, увеличено содержание IgM; строение лимфоидных фолликулов нарушено.
• Синдром гипериммуноглобулинемии Е (147060,R; варианты). Клшически: бактериальные инфекции, кандидоз, остеопороз, дефектный хемотаксис нейтрофилов, увеличено содержание IgE.
• Синдром Иова (243700, р). Высокий уровень IgE, низкий уровень IgA, кожная гипервосприимчивость к Аг Staphy-lococcus aureus и Candida albicans, эозинофилия, повреждения хемотаксиса лейкоцитов, постоянные стафилококковые инфекции кожи (холодные абсцессы, дерматиты), кандидоз кожи и слизистых оболочек, другие инфекции.
• Избирательный дефицит IgA (137100, в т.ч. при делеции 18q-, всевозможные типы наследования). Секреторный IgA необходим для местной защиты на плоскости слизистых оболочек. Клинически: частые инфекции, аутоиммунные, атонические расстройства, мальабсорбция.
• Недостаточность адгезии лейкоцитов (#116920, 21q22.3, мутации р2 цепи гена интегрина [Аг CD18/CD11, 600065, в пределах 10 дефектных аллелей], р): бактериальные инфекции, плохое заживление ран, повреждения фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов, лечение — трансплантация костного мозга. Сопутствующее заболевание — ювенильный ревма-тоидный артрит.
• Другие иммунодефициты: синдром Вискотта-Олдрича, атак-сия-телеангиэктазия, хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек, хронические гранулематозные заболевания, альбинизм, СПИД, агаммаглобулинемии.

Лечение:

Тактика ведения

• Лечение определяется типом иммунодефицита
• При тяжёлой патологии Т-клеток показана трансплантация костного мозга
• При недостаточности IgG — проведение внутривенных инъекций Ig
• Не надлежит вводить живые вакцины больным с иммунонедостатком и членам их семей. При клеточном иммунонедостатке противопоказано переливание свежей крови и продуктов крови. Перед переливанием кровь и продукты крови нужно будет облучать (1 500—3 000 рад). Иммуноглобулин и плазму не надлежит вводить пациентам с избирательной недостаточностью IgA. При тромбоцитопении надлежит избегать внутримышечных инъекций (к примеру, имму-ноглобулинов). Перед хирургическими или стоматологическими вмешательствами обязательно назначение антибиотиков. Препараты выбора
• Практически при всех формах
• Антибиотики для профилактики и немедленного лечения инфекций
• Иммуностимуля-торы (к примеру, левамизол, аскорбиновая кислота) для улучшения функции нейтрофилов.
• При гуморальных и комбинированных иммунодефицитах -заместительная терапия Ig
• Ig для внутривенного введения (традиционно 200 мг/кг, потом ежемесячно по 100 мг/кг) повышает содержание IgG в сыворотке до 200 мг%
• При нужно будетсти вводят по 400—800 мг/кг/мес, поддерживая концентрацию IgG в сыворотке выше 500 мг%
• При одновременной недостаточности IgA и IgG применение ограничено ввиду риска анафилактической реакции на экзогенный IgA.
• При недостаточности аденозиндезаминазы — заместительная терапия ферментом, конъюгированным с полиэтиленг-ликолем (Адаген), или генная терапия (корригированные Т-лимфоциты пациента).
• При ВИЧ-инфекции - см. ВИЧ-инфекция и СПИД. Ведение заболевшего
• Контроль за состоянием
• Необходимо тщательное наблюдение за детьми с тяжёлым комбинированным иммунонедостатком, т.к. воздействие на них любых патогенных факторов может привести к смерти
• У заболевших с гипогам-маглобулинемией надлежит контролировать и поддерживать уровень IgG.

Осложнения

• Аутоиммунные заболевания
• Развитие сывороточной заболевания при лечении у-глобулином
• Развитие злокачественных новообразований (к примеру, при гипогаммаглобулинемии может развиться тимома)
• Тяжёлые инфекции
• Реакция трансплантат против хозяина, традиционно в результате проведения гемотрансфузии у больных с тяжёлым комбинированным иммунонедостатком. Течение и прогноз существенно зависят от вида и темпа прогрес-сирования иммунодефицита.
Профилактика. При первичных иммунодефицитах нужно будет медико-генетическое консультирование.Беременность. Происходит трансплацентарная передача ВИЧ и развитие СПИДа у плода.См. также Агаммаглобулинемия, Агранулоцитоз, Синдром полигландулярный аутоиммунный, Синдром ДиДжорджи, БИЧ-инфекция и СПИД

МКБ

• D80 Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител
• D81 Комбинированные иммунодефициты
• D82 Иммунодефициты, связанные с другими значительными дефектами
• D83 Обычный вариабельный иммунодефицит
• D84 Другие иммунодефициты
Литература. Monafo WJ et al: A hereditary immunodeficiency characterized by CD8+ T-Iymphocyte deficiency and impaired lymphocyte activation. Clin. Exp. Immun. 90 390—393, 1992; Elder ME: Severe combined immunodeficiency due to a defect in the tyrosine kinase ZAP-70. Pediat. Res. 39: 743—748, 1996; Schwarz К et al. RAG mutations in human В cell-negative SCID. Science 274: 97—99, 1996; Nezelof С et al: L'hypoplasie hereditaire du thymus: sa place et sa responsabilite dans une observation d'aplasie lymphocytaire, normoplasmocytaire et normoglobulinemique du nourrisson. Arch. Franc. Pediat. 21: 897—920, 1964; Shuster DE et al: Identification and prevalence of a genetic defect that causes leukocyte adhesion deficiency in Holstein cattle. PNAS 89: 9225—9229, 1992

Примечания

• Классификация ВОЗ первичных иммунодефицитов (Fudenberg HH et al: Classification of the primary immunodeficiency (WHO recommendation]. New Eng. J. Med. 283: 656—657, 1970) в настоящее время значительно устарела
• Иов — библейский персонаж, в книге Иова (2:7) сказано
• Сатана…поразил Иова язвами от стоп до макушки
• CD40 — гликопротеин, экспрессируют В-лимфо-циты, эпителиальные клетки; установлена корреляция между экспрессией лиганда CD40 и продукцией IgE.