Skip to Content

Дифтерия

Наименование: Дифтерия


Дифтерия

Дифтерия— острое инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя.Этиология. Возбудитель— грамположительная устойчивая во внешней среде дифтерийная палочка вида Corynebacterium diphteriae. По характеру роста на питательных средах выделяют 2 культурально-биологических типа: gravis и mitis. Фактор патогенности возбудителей — выделяемый ими экзотоксин.

Классификация

  • По распространённости местного фибринозного процесса и выраженности проявлений общей интоксикации:
  • Локализованные формы
  • Распространённые формы
  • Токсические формы
  • По локализации первичного очага воспаления:
  • Дифтерия ротоглотки
  • Дифтерия дыхательных путей
  • Дифтерия носа
  • Дифтерия редких локализаций (кожи, наружных половых органов, раневых поверхностей).
  • Эпидемиология

  • Дифтерия — антропонозная инфекция
  • Источник заражения — больной или носитель токсигенной дифтерийной палочки
  • Пути передачи — капельный, контактный
  • Заболевают люди практически всех возрастов, не имеющие иммунитета к возбудителю и его токсину.
  • Клиническая картина

  • Периоды заболевания
  • Инкубационный период — 2—7 дней (вероятно до 12 дней)
  • Период манифестных проявлений фибринозного воспалительного процесса и возможных ранних токсических осложнений (первые 5—10 дней заболевания)
  • Период поздних токсических осложнений (необязательный, с 10—12 дня заболевания до конца 6 нед заболевания)
  • Период реконвалесценции (до 2—3 мес в последствии завершения клинических проявлений). После перенесённых осложнений со стороны сердца вероятно развитие резидуальных (остаточных) явлений, приводящих к нарушениям функции органа.
  • Заболевание может протекать с изолированным или комбинированным фибринозным поражением.
  • Клинические симптомы

  • Синдром интоксикации
  • Непродолжительная субфебриль-ная или фебрильная лихорадка
  • Астеновегетативные проявления: слабость, головные боли, снижение аппетита, артериальная гипотёнзия и др.
  • Синдром местного фибринозного поражения. При развитии процесса на многослойном плоском эпителии ротоглотки регистрируют дифтеритический тип воспаления, при поражении цилиндрического эпителия дыхательных путей -крупозный тип.
  • Дифтеритический тип воспаления
  • Изменения ротоглотки в виде фибринозных налётов белого цвета, плотно спаянных с подлежащими тканями. При попытке снятия налёта обнажается эрозивная поверхность. Поражённые ткани отёчны, отмечают неяркую, чётко отграниченную гиперемию в пределах зоны налёта. Процесс на миндалинах может располагаться несимметрично. С нарастанием тяжести заболевания (распространённые и токсические формы) распространённость налётов и выраженность отёка тканей ротоглотки увеличиваются
  • Изменения на плоскости слизистой оболочки носа, век, женских половых органов, раневых поверхностей проявляются фибринозными налётами, плотно спаянными с подлежащими отёчными и гиперемированными тканями
  • При всех вариантах развития дифтеритического воспалительного процесса регистрируют увеличение и умеренную болезненность регионарных лимфатических узлов. Токсические формы сопровождаются развитием регионарного перинодулярного отёка тестообразной консистенции, распространённость которого соответствует
  • тяжести заболевания и определяет объём вводимой больному противодифтерийной сыворотки
  • Общетоксический синдром — ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния заболевшего.
  • Крупозный тип воспаления
  • Изменения в гортани (визуально определяют при проведении ларингоскопии) на плоскости слизистой оболочки гортани и голосовых связках в виде фибринозных плёнок, отделяемых при кашле. Отёк и гиперемия воспалённой слизистой оболочки, спазм мышц гортани способствуют сужению просвета верхних дыхательных путей и развитию синдрома крупа. Возможно распространение налёта на слизистую оболочку трахеи и бронхов (нисходящий или распространённый круп)
  • Обструкция верхних дыхательных путей — ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния заболевшего.
  • Дополнительные симптомы, характерные для отдельных клинических форм
  • При дифтерии ротоглотки: боль в горле (чаще умеренная, сильная только при токсических вариантах), при токсических формах отёк подкожной клетчатки шеи и верхней половины грудной клетки, выраженная бледность кожных покровов
  • При дифтерии дыхательных путей: грубый лающий кашель; дисфония (осиплость голоса вплоть до афонии); одышка, чаще ин-спираторного характера (при нисходящем крупе — смешанная)
  • При дифтерии носа: затруднение носового дыхания, серозно-геморрагическое отделяемое из носовых ходов, при токсических формах — отёк мягких тканей носа и лица
  • При дифтерии половых органов: серозно-геморрагическое отделяемое из влагалища, при токсической форме — отёк подкожной клетчатки нижней половины живота, бёдер
  • При дифтерии кожи — язвы, чаще локализующиеся на коже конечностей. Протекает традиционно остро.
  • Методы исследования

  • Выделение возбудителя в посевах на селективных средах
  • Обнаружение прироста титра антитоксических AT в серологических реакциях (РПГА, ИФА). Диагностическое значение имеет факт низкой специфической защиты (уровень антитоксических AT >0,03 МЕ/мл) в первые дни заболевания. Учёт реакции возможен только у больных, не получавших лечение противодифтерийной сывороткой (РПГА).
  • Лечение

  • Экстренная госпитализация при подозрении на дифтерию.
  • Специфическое лечение.
  • Противодифтерийную сыворотку (ПДС) вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, в/м или в/в в дозировке, соответствующей клинической форме заболевания.
  • Перед введением полной дозы проводят кожную или конъюнктивальную пробу на гипервосприимчивость
  • Внутрикожная проба: дифтерийный антитоксин в разведении 1:100 вводят внутрикожно, реакцию считают положительной при образовании инфильтрата в течение 20 мин в последствии инъекции
  • Конъюнктивальная проба: ПДС в разведении 1:10 закапывают в полость конъюнктивы одного глаза, в другой глаз закапывают 0,1 мл
  • 0,9% p-pa NaCl. Реакцию считают положительной при появлении местной реакции (зуд, гиперемия).
  • Во всех случаях (в т.ч. и для санации бактерионосителя) назначают антибиотики, к примеру эритромицин парентерально или внутрь по 40—50 мг/кг/сут (максимально 2 г/сут) в течение 14 дней или бензилпенициллина натриевая соль по 100 000—150 000 ЕД/кг/сут в 4 приёма в/и.
  • При токсических формах — дезинтоксикационная инфузионная терапия с коротким курсом лечения глкжокортикоидами.
  • При развитии осложнений — соответствующая патогенетическая терапия.
  • При угрозе асфиксии — инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трахеостомия).
  • Осложнения

  • Токсический миокардит (наблюдают с 4 дня до конца 2 нед заболевания).
  • Абсолютные критерии
  • Сердечная недостаточность, АВ блокада II-III степеней (прогностически неблагоприятны)
  • Соче-танные ЭКГ-изменения: аритмии за счёт нарушения проводимости (блокады различных степеней), автоматизма (экстраси-столия), возбудимости и проводимости (мерцательная аритмия) в сочетании с изменениями процессов де- и реполяризации (отрицательный зубец Т в основных и грудных отведениях)
  • Увеличение размеров сердца.
  • Дополнительные критерии: изменение звучности тонов сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке, изолированные ЭКГ-изменения.
  • Моно- или полиневрит: парез мягкого нёба (гнусавость голоса, асимметрия расположения нёбного язычка, отсутствие нёбного рефлекса на стороне поражения), парез глазодвигательных мышц (нарушение аккомодации взора с невероятностью чтения мелкого печатного шрифта). Периоди возникновения — 14—24 день. На 4—5 нед вероятно развитие генерализованных вялых параличей поперечно-полосатой мускулатуры туловища, конечностей, дыхательных мышц.
  • Токсический нефроз (5—8 день): общий тест мочи — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия; признаки почечной недостаточности регистрируют не часто.
  • Токсический шок (первые 3—4 дня).
  • Пневмония (2—4 нед).
  • Асфиксия — при дифтерии дыхательных путей (3—5 день). Профилактика. Плановую и постэкспозиционную профилактику дифтерии проводят дифтерийным анатоксином, входящим в состав комбинированных продуктов — АКДС, АДС, АДС-м. Вакцинацию малышей первых 4 лет проводят трёхкратно продуктом АКДС, 4-6-летним для этого используют АДС с двукратным введением, больных старше 6 лет традиционно вакцинируют АДС-м. Ревакцинацию проводят через 9—12 мес в последствии законченного курса вакцинации. Бустерные введения АДС-м выполняют в 6, 11, 16 лет и далее через через 10 лет. В случае появления заболевания в детском коллективе малышей, бывших в контакте с больным, обследуют бактериологически и разобщают на 7 дней. Выписку реконвалесцентов проводят в последствии двукратного отрицательного результата бактериологического обследования.
  • МКБ

  • А36 Дифтерия
  • А36.0 Дифтерия глотки
  • А36.1 Дифтерия носоглотки
  • А36.2 Дифтерия гортани
  • А36.3 Дифтерия кожи
  • А36.8 Другая дифтерия
  • Н13.1
  • Острый конъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках Сокращение. ПДС — противодифтерийная сыворотка См. также Ангина вторичная, Круп, рис. 4—5 Литература
  • 129: 80—83
  • Дифтерия. Турьянов MX. Беляева НМ, Царегородцев АД и др. М.: Медикас, 1996
(web3)