Skip to Content

Гранулематоз вегенера

Наименование: Гранулематоз вегенера


Гранулематоз вегенера

Гранулематоз Вёгенера (ГВ)— системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с некрозом и рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже
  • лёгких, глотки и пищевода, почек.
  • Частота. Заболеваемость - 4:1000 000 населения; распространённость - 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Этиология и патогенез. Преимущественное поражение верхних и нижних дыхательных путей позволяет предположить присутствие Аг, изначально фиксированного в дыхательных путях или проникающего через них. Обнаружение циркулирующих и отложившихся иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной активностью вероятно свидетельствует о наличии перекрывающих друг друга механизмовгиперчувствительности замедленного типа и иммунокомплексного воспаления или гранулематозной реакции на сами иммунные комплексы. Типично для ГВ присутствие AT к миелобластину. Генетические аспекты
  • Ассоциация с Аг HLA-B7, HLA-B8, HLA-DR2
  • Миелобластин (177020, 1 Эр 13.3, ген PRTN3) — аутоАг Веге-нера (белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофи-лов). При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% больных умирают в возрасте до 1 года).
  • Клиническая картина

  • Поражение верхних дыхательных
  • путей:

  • Пансинусит
  • Носовые кровотечения
  • Седловидная деформация носа в исходе гнойно-некротических реакций
  • Язвенный стоматит
  • Серозный отит
  • Лёгочные инфильтраты:
  • В 33% случаев бессимптомны
  • Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем
  • Поражение почек:
  • Мочевой синдром -гематурия, протеинурия, цилиндрурия
  • Возможен нефроти-ческий синдром
  • Артериальная гипертёнзия нетипична
  • Поражение глаз:
  • Конъюнктивит
  • Склерит
  • Увеит
  • Суставной синдром:
  • Артралгии
  • Мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов без деформации (наблюдают реже, чем артралгии)
  • Миалгии
  • Лихорадка у 50% больных
  • Похудание
  • Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы
  • Поражение нервной системы:
  • Комбинация мононевритов различной локализации
  • Инсульт
  • Невриты черепных нервов
  • Поражение сердца (у 30% заболевших):
  • Миокардит
  • Аритмии
  • Перикардит
  • Коронариит. способный привести к ИМ.
  • Лабораторные исследования

  • Общий тест крови с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз
  • Гипергаммаглобулинемия
  • Антинейтрофильные AT типичны для ГВ
  • РФ в 60% случаев положителен
  • Антинуклеарный фактор выявляют в низких титрах
  • Биопсия мягких тканей — обнаружение гранулём
  • Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое исследование
  • КТ придаточных пазух носа
  • Рентгенологическое исследование лёгких — узелковые потомнения, часто в центре заметен некроз или полость
  • Рентгенография суставов неинформативна.
  • Дифференциальный диагноз

  • Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый)
  • Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей
  • Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек)
  • Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают)
  • Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия)
  • Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций)
  • ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов)
  • Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа
  • Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости
  • Изменения теста мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов
  • Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве
  • Кровохарканье. Примечание: Для диагноза нужно будет присутствие 2 и более критериев. Чувствительность — 88%, специфичность — 92%.
  • Лечение:

  • При поражении верхних дыхательных путей если соблюдать условие медленного прогрессирования процесса и отсутствия поражения почек — бисептол (ко-тримоксазол). Можно сочетать с преднизолоном, циклофосфаном.
  • При быстром прогрессировании заболевания, поражении почек.
  • Глюкокортикоиды
  • преднизолон (60—100 мг/сут) каждый день (через 2—4 нед можно принимать через день) с постепенной отменой через 12—24 мес
  • пульс-терапия: 1 000 мг метипреда (метилпреднизолон) в/в с интервалом 1 мес.
  • Циклофосфамид (циклофосфан)
  • Ежедневный приём 2 мг/кг/сут в течение 2—3 лет (1—2 года в последствии ремиссии). При отмене дозу продукта снижают постепенно
  • Пульс-терапия циклофосфамидом по 1 г в/в в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном 1 р/мес. Пульс-терапию проводят на фоне регулярного приёма циклофосфамида.
  • При непереносимости циклофосфамида — метотрексат (при отсутствии поражения почек) 20 мг/нед.
  • Плазмаферез, гемосорбция.
  • Гемодиализ при развитии почечной недостаточности. Меры предосмотрительности
  • Побочные эффекты преднизолона — увеличение массы тела, гипергликемия, артериальная гипертёнзия, гипокалиемия, инфекции, остеопороз
  • При лечении циклофосфамидом рекомендовано обильное питьё для профилактики геморрагического цистита, также надлежит регулярно проводить общие тесты крови и мочи, функциональные пробы печени. При развитии лейкопении, почечной недостаточности дозу продукта снижают. Лекарственное взаимодействие
  • Преднизолон ослабляет действие противодиабетических и антигипертензивных средств
  • При сочетании циклофосфамида с ЛС, угнетающими кроветворение, вероятность развития лейкопении повышается.
  • Осложнения

  • Деструкция костей носа
  • Глухота в результате стойких отитов
  • Некротические гранулёмы в лёгких и кровохарканье
  • Почечная недостаточность
  • Болтающаяся стопа в результате поражения периферических нервов
  • Трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие
  • сосудистой патологии.

    Прогноз. Летальность в настоящее время остаётся высокой.

    Синонимы

  • Гранулёма злокачественная
  • Гранулематоз неинфекционный некротический
  • См. также Пневмония эозинофильная, Периартериит узелковый Сокращения: ГВ— гранулематоз Вёгенера МКБ. М31.3 Гранулематоз Вёгенера
(web3)