Skip to Content

Гистоплазмоз

Наименование: Гистоплазмоз


Гистоплазмоз

Гистоплазмоз— системный микоз, вызываемый Histoplasma capsulatum. Histoplasma capsulatum в природе существует в мицелярной форме, а в организме млекопитающих — в одноклеточной (дрожжевой). Споры могут сохранять активность до 10 лет. При попадании в птичий помёт индуцируется рост грибка.
  • Острый лёгочный гистоплазмоз (прикорневая лимфадено-патия, симптомы интоксикации).
  • Хронический кавернозный гистоплазмоз (преобладают лёгочные проявления).
  • Диссеминированный гистоплазмоз (поражение лёгких, ЖКТ; эндокардит, менингит).
  • Медиастинальная гранулёма.
  • Фиброзирующий медиастинит (симптомы сдавления верхней полой вены, лёгочной артерии или пищевода).
  • Гистоплазмоз как оппортунистическая инфекция у заболевших со СПИДом.
  • Частота. Главный эпидемический очаг— Северная Америка. Инфи-цированность в эпидемически неблагоприятных областях — 100%; но только у немногих развивается активная инфекция. Ежегодно в США регистрируют в пределах 500 000 новых случаев. У заболевших СПИДом развивается в 2—5% случаев. Преобладающий в_озр_а_ст. Диссеминированный гистоплазмоз — дети младше 1 года и люди старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской при диссеминированном гистоплаз-мозе (5:1).

    Факторы риска

  • Земляные работы рядом с курятниками
  • Снос или реконструкция старых зданий (контакт с гниющими деревьями)
  • Иммунодефициты.
  • Патоморфология. Малодифференцированные гранулёмы в биопта-тах или в материале, полученном при бронхоскопии, с присутствием характерных дрожжеподобных форм возбудителя, импрегнирован-ных серебром.Клиническая картина во многом аналогична туберкулёзу. В 99% случаев протекает субклинически. Манифестная форма:
  • Артралгии
  • Поражение кожи: узловатая эритема, много-формная эритема
  • Субфебрилитет (у заболевших СПИДом -лихорадка)
  • Симптомы интоксикации: анорексия, похудание, ночные поты
  • Продуктивный кашель
  • Одышка
  • Уплотнён-
  • ные изъязвления в верхних отделах дыхательных путей
  • Изъязвления в ЖКТ
  • Гранулематозный гепатит
  • Эндокардит
  • Хронический менингит.
  • Лабораторные исследования

  • Тест на полисахаридный Аг Histoplasma capsulatum — наиболее быстрый метод для диагностики и контроля за рецидивами. При диссеминированном бластомикозе или кокцидиоидомикозе возможны ложноположительные результаты
  • РСК: диагностически достоверный титр AT - 1:32 и выше, ложноотрицательный результат — на ранних стадиях инфекции или у заболевших с иммунонедостатком. Ложноположительные результаты могут появляться при туберкулёзе, других грибковых заболеваниях или в последствии тестирования на гистоплазминовый кожный Аг
  • Тест иммунодиффузии наиболее информативен через 4—6 нед от момента заражения
  • Бактериологическое исследование мокроты, промывной жидкости, костного мазка, лимфатических узлов, крови, печени
  • Определение в моче капсульного Аг Histoplasma capsulatum
  • Кожный тест с гистоплазминовым Аг.
  • Рентгенологическое исследование

  • Инфильтраты в средней доле лёгкого (27%)
  • Лимфаденопатия воротных, медиастинальных (25%) лимфатических узлов или обеих областей (30%)
  • Лёгочная диссе-минация
  • Обнаружение полостей в лёгких
  • КТ органов грудной клетки проводят для дифференцирования медиастинального фиброза и медиастинальной гранулёмы.
  • Эндоскопические исследования

  • Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией
  • Лапароскопия с биопсией печени и костного мозга при подозрении на диссеминацию процесса
  • Медиастиноскопия для биопсии медиастинальных лимфатических узлов.
  • Дифференциальный диагноз

  • Атипичная и вирусная пневмония
  • Другие грибковые заболевания (бластомикоз, кокцидиоидомикоз)
  • Другие гранулематозные заболевания (туберкулёз и саркоидоз)
  • Пневмокониоз
  • Лимфомы.
  • Лечение:

  • При остром первичном гистоплазмозе лечения, как правило, не проводят (у 99% — неожиданное выздоровление).
  • При диссеминированном гистоплазмозе
  • Амфотерицин В. Для определения индивидуальной переносимости сначала вводят 1 мг, потом 0,25 мг/кг, при нужно будетсти повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза на курс лечения — 1—2 г (не меньше 35 мг/кг)
  • Кетоконазол nbsp;— сначала 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, потом по 200—400 мг 1 р/сут
  • Итракона-зол — сначала по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, потом по 200мг 1—2 р/сут.
  • При гистоплазмозе у заболевших СПИДом
  • Итраконазол (при лёгком течении заболевания — продукт выбора) по 600 мг 1 р/сут в течение 3 сут, потом поддерживающая терапия по 400 мг/сут. Для поддерживающей терапии можно назначить амфотерицин В по 50—100 мг (1 мг/кг) 1 р/нед. Несмотря на поддерживающую терапию, частота рецидивов у заболевших СПИДом — 10—50%
  • Кетоконазол неэффективен.
  • При хроническом кавернозном гистоплазмозе
  • Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — общая доза 2—2,5 г
  • Кетоконазол nbsp;— по 400 мг/сут в течение 3 сут, потом поддерживающая терапия по 200—400 мг/сут
  • Итраконазол — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, потом по 200мг 1—2 р/сут.
  • При остром лёгочном гистоплазмозе
  • Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — пробная доза 1 мг,
  • потом 0,25 мг/кг, при нужно будетсти повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза— не меньше 35 мг/кг
  • Кетоконазол (при лёгком течении) — 400мг 1 р/сут в течение 3 сут, потом поддерживающая терапия по 200—400 мг 1 р/сут
  • Итраконазол (при лёгком течении) — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, потом по 200 мг 1—2 р/сут.
  • Средняя длительность курса лечения:
  • Диссемини-рованный гистоплазмоз — 6 мес
  • Хронический кавернозный гистоплазмоз — не меньше 12 мес
  • Острый лёгочный гистоплазмоз — 2—3 мес
  • При СПИДе — пожизненная поддерживающая терапия
  • При рецидивировании — пожизненная поддерживающая терапия.
  • При медиастинальной гранулёме может быть эффективен амфотерицин В.
  • При фиброзирующем медиастините эффективное лечение
  • отсутствует.

    Меры предосмотрительности

  • Амфотерицин В нефротоксичен. На фоне введения продукта возможны гиперпиретические реакции (профилактически можно назначить ацетаминофен [парацетамол] и ди-фенгидрамин [димедрол]). Во время лечения нужно будет исследовать функциональную активность почек, содержание электролитов (особо натрия и магния) в крови
  • Кетоконазол вызывает диспепсические расстройства, может угнетать синтез тестостерона. При нарушении функции печени дозу надлежит снизить. Лекарственные взаимодействия
  • Антациды или блокаторы Н2-рецепторов уменьшают всасывание кетоконазола. При нужно будетсти их принимают не меньше чем через 2 ч в последствии приёма кетоконазола. Кетоконазол повышает сосредоточения циклоспорина, дифенина, снижает сосредоточения рифампицина и изониазида в крови
  • Итраконазол повышает содержание дигоксина в плазме крови. Рифа-мпицин снижает содержание интраконазола в плазме крови.
  • Осложнения

  • Обструкция бронхов, трахеи или пищевода из-за лимфаденопатии и бронхолитиаза
  • Фиброзирующий медиастинит может вызвать синдром верхней полой вены или бронхиальную обструкцию
  • Осложнения лечения противо-грибковыми ЛС: ОПН, нарушение функции печени.
  • Синонимы

  • Дарлинга болезнь
  • Дарлинга цитомикоз
  • Цитоми-
  • коз ретикулоэндотелиальный

    См. также Туберкулёз, Бластомикоз, Кокцидиоидомикоз

    МКБ. В39 Гистоплазмоз

    Литература 129: 72—74

(web3)