Гирсутизм

Наименование: Гирсутизм

Гирсутизм

Гирсутизм— избыточное оволосение по мужскому типу у женщин, проявляющееся появлением усов и бороды, чрезмерным ростом волос на туловище и конечностях, главным образом связанное с увеличением сосредоточения свободных андрогенов в крови. Часто сочетается с ановуляторной аменореей, дисфункциональным маточным кровотечением и бесплодием. В дальнейшем появляются увеличение мышечной массы, гипертрофия клитора, облысение на висках, огрубение голоса и усиление полового влечения. Кроме того, могут появляться признаки дефеминизации (к примеру, уменьшение размеров молочных желез и прекращение образования влагалищной смазки). Частота. 8% взрослых женщин.

Этиология

Женщины с регулярными менструальными циклами
Эндогенные факторы
Генетические: расовые, семейные и индивидуальные различия
Физиологические: преждевременное половое созревание, беременность, менопауза
Идиопатический гирсутизм (идиопатический синдром избытка андрогенов) — плохо изученное, но часто наблюдаемое состояние, характеризующееся незначительным гирсутизмом, акне и нерегулярными менструациями без значительных гормональных отклонений
Экзогенные факторы
Местная травма
ЛС (без других признаков вирилизации фенитоин. диазоксид, гексахлорбензол. АКТГ, глюкокортикоиды]; с вероятной вирилизацией [прогестины, анаболические продукты, андрогены])
Гамартомы или невусы (пигментированные невусы с оволосением, волосяной невус, пигментированный волосяной невус)
Женщины с нерегулярными менструальными циклами
Расстройства надпо-чечникового происхождения (врождённая или приобретённая гиперплазия коры надпочечников, андрогенсекретирующие опухоли надпочечников)
Расстройства яичникового происхождения (поликис-тоз яичников [синдром Стейна-Левенталя], арренобластома [андробластома], гранулёзотекаклеточная опухоль, лютеома беременных [чаще возникает при пузырном заносе], гипертекоз, хроническая ановуляция, гипоталамическая аменорея, эмоциональные расстройства, гипотиреоз)
Расстройства гипофизарного происхождения (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия)
Генетические и хромосомные аномалии
Псевдогермафродитизм (*264300, мутация гена HSD17S3, 9q22, р) — проявляется у лиц мужского пола с крипторхизмом и женскими гениталиями при рождении гинекомастией, гипо-тиреозом и гирсутизмом в период полового созревания
Дисгенезия гонад (синдром Тёрнера) с андрогенными проявлениями.

Патогенез

Повышение сосредоточения андрогенов, особо свободного тестостерона, в сыворотке крови
Снижение содержания связывающего половые гормоны глобулина (СПГГ), приводящее к повышению сосредоточения свободного тестостерона в сыворотке крови
Увеличение активности 5-а-редуктазы
Повышенная восприимчивость периферических тканей к андрогенам.

Диагностика

Тестостерон сыворотки крови
Содержание общего тестостерона меньше 200 нг% (сокращается при приёме пероральных контрацептивов или преднизолона) традиционно обусловлено поликистозом яичников
Концентрация общего тестостерона более 200 нг% предполагает присутствие опухоли. Для определения её локализации используют КТ или лапароскопию
Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) сыворотки — показатель секреторной активности надпочечников
Концентрация выше 700 нг%, снижающаяся при приёме дексаметазона, свидетельствует о гиперплазии коры надпочечников
Повышенное содержание ДГЭАС, не снижающееся при приёме дексаметазона, позволяет предполагать опухоль надпочечников
Андростендион сыворотки. Повышение содержания андростендиона свидетельствует о заболевании яичников
17-Гидроксипрогестерон сыворотки (промежуточный метаболит образования стероидов в надпочечниках) повышается при недостаточности различных ферментов (к примеру, 21-гидроксилазы и 11-В-гидроксилазы), наблюдаемой при врождённой гиперплазии коры надпочечников
Кортизол. Повышение сосредоточения кортизола в сыворотке бывает при синдроме Иценко-Кушинга
Гонадотропины. Относительное увеличение отношения ЛГ/ФСГ свидетельствует о поликистозе яичников.

Лечение:

Тактика ведения

Удаление опухолей яичников или надпочечников
Прекращение приёма ЛС, способствующих росту волос
Подавление образования андрогенов в надпочечниках преднизолоном или дексаметазоном
Лечение синдрома Ицёнко-Кушинга, гипотиреоза или акромегалии
Индукция овуляторных циклов у женщин с поликистозом яичников кломифенцитратом; при гирсутизме с ановуляцией, резистентной к лечению кломифенцитратом. проводят двустороннюю клиновидную резекцию яичников.

Лекарственная терапия

Лекарственную терапию проводят в последствии исключения анд-рогенсекретирующих опухолей.
Пероральные контрацептивы — продукты выбора при иди-опатическом или связанном с заболеваниями яичников гирсутизме. Они уничтожают секрецию гонадотрогшых гормонов и андрогенных стероидов и увеличивают содержание СПГГ. Концентрация тестостерона в крови снижается в течение 1—3 мес, что сопровождается клиническим улучшением
Препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, повышают концентрацию СПГГ
Препараты, содержащие большие дозы прогестерона, увеличивают клиренс тестостерона
При противопоказаниях к приёму пероральных контрацептивов назначают медроксипрогестерон (медрок-сипрогестерона ацетат) 150 мг в/м через 3 мес. Препарат сокращает образование андрогенов и увеличивает клиренс тестостерона.
Непрерывную терапию дексаметазоном (по 0,5 мг на ночь) используют при позднем развитии врождённой гиперплазии коры надпочечников, однако и в этом случае эффективны пероральные контрацептивы.
Противопоказание для всех продуктов — беременность.
Меры предосмотрительности. При лечении надлежит использовать барьерные методы контрацепции.
Альтернативные продукты. Антиандрогенные средства (назначают при неэффективности пероральных контрацептивов) меньше эффективны и вызывают больше побочных эффектов
Спиронолактон (100—200 мг/сут) угнетает биосинтез андрогенов, конкурентно связывается с рецепторами андрогенов в клетках-мишенях, к примеру волосяных фолликулах. Лечебный эффект развивается медленно, побочные эффекты — увеличение диуреза, артериальная гипотёнзия, меноррагии; противопоказан при беременности
Ципротерон цетат (по 50 мг 2 р/сут) угнетает связывание дигидротестостерона с рецепторами андрогенов, а также секрецию гонадотропинов. Обычно продукт принимают вместе с эстрогенами; при лечении появляются кровотечения прорыва, снижение либидо и депрессия; противопоказан при беременности
Флутамид (по 250 мг 2 р/сут) блокирует связывание андрогенов с рецепторами
Кетоко-назол 400 мг/сут; не надлежит сочетать с терфенадином; противопоказан при беременности
Лейпролида ацетат и даназол — снижают секрецию ЛГ.

Информация для пациентки

Женщине нужно будет объяснить, что цель лечения — остановка процесса вирилизации, а не удаление волос
После появления грубых тёмных волос снижение содержания андрогенов не пооказывает влияние на характер оволосения
Лечение не избавит полностью от чрезмерного роста волос, хотя и замедлит скорость их роста
Женщинам с гирсутизмом нужно будет объяснить, что сбривание волос нежелательно, т.к. это приведёт к нужно будетсти каждый деньго бритья
Химические средства для эпиляции часто вызывают раздражение кожи, в дальнейшем также может понадобиться их каждый денье использование
Эпиляция при помощи воска обеспечивает более длительный эффект по сравнению с бритьём и химическими препаратами
При умеренно выраженном гирсутизме эффективно обесцвечивание волос
Нежелательно выщипывание длинных волос, поскольку это часто приводит к образованию пустул и рубцов
Радикальная дополнительная мера — электролизис, вызывающий разрушение волосяных фолликулов (недостатки высокая стоимость, болезненность и большая длительность процедуры)
Наилучшие отдалённые результаты даёт сочетание гормональных и дополнительных методов лечения.

Примечания

Существует обратная зависимость между уровнем СПГГ и относительным содержанием свободного тестостерона. С уменьшением сосредоточения СПГГ (гирсутизм, гипотиреоз, акромегалия, лечение глюкокортикоидами) доля свободного тестостерона увеличивается; когда содержание СПГГ повышается (беременность, гипертиреоз, цирроз печени, лечение эстрогенами), доля своводного тестостерона снижается
5-а-Редуктаза — фермент, превращающий тестостерон в дигидротестостерон (отвечающий за стимуляцию роста волос и в 2—3 раза более активный, чем тестостерон) в андрогенчувствительных тканях (волосяные фолликулы, кожа, простата, печень). Содержание 5-а-редуктазы в коже женщин с гирсутизмом значительно повышено
Синдром Ашара-Тьера — разновидность гиперкортицизма у женщин, характеризующаяся гирсутизмом, нарушением толерантности к глюкозе, глюкозурией, аменореей и ожирением. Синонимы: диабет бородатых женщин, синдром бородатых женщин
Синдром Коффина-Ciipuc (синдром пятого пальца) — наследуемая патология (135900,R), отставание в умственном развитии с типичными внешними проявлениями: широким грушевидным (боксёрским) носом, низким расположением переносицы, умеренным гирсутизмом и аномалиями развития пальцев с гипоплазией ногтей (особо пятых пальцев); полностью проявляется только у мужчин, но у женщин наблюдают в 4 раза чаще. Литература. Coffin GS, Siris E: Mental retardation with absent fifth fingernail and terminal phalanx. Лот. J. Dis. Child. 119: 433—439, 1970

Гирсутизм