Skip to Content

Гипогликемия

Наименование: Гипогликемия


Гипогликемия

Гипогликемия— снижение содержания глюкозы в крови меньше 3,33 ммоль/л. Гипогликемия может диагностироваться у здоровых лиц через несколько дней голодания или через несколько часов в последствии нагрузки глюкозой, что приводит к повышению уровня инсулина и снижению уровня глюкозы при отсутствии симптомов гипогликемии. Клинически гипогликемия проявляется при понижении уровня глюкозы ниже 2,4—3,0 ммоль/л. Ключ к диагностике — триада Уйппла:
  • Нервно-психические проявления при голодании
  • Глюкоза крови 50 мг% (2,78 ммоль/л) и ниже
  • Купирование приступа пероральным или внутривенным введением глюкозы). Крайнее проявление гипогликемии
  • гипогликемическая кома.
  • Факторы риска

  • Длительный стаж сахарного диабета (более 5 лет)
  • Пожилой возраст
  • Заболевания почек
  • Заболевания печени
  • Сердечно-сосудистая недостаточность
  • Гипотиреоз
  • Гастроэнтерит
  • Голодание
  • Алкоголизм.
  • Генетические аспекты. Гипогликемия— ведущий признак ряда наследственных ферментопатий, к примеру:
  • Гипогликемия вследствие недостаточности глюкагона (231530, р) — врождённая гипогликемия с повышенным уровнем инсулина и недостаточностью глюкагона
  • Гипогликемия с недостаточностью гликогенсинтетазы печени (*#240600, р). Клинически: врождённая гипогликемия, гипогликемия и гиперкетонемия при голодании, гипергликемия и гиперлактатемия при питании, судорожный синдром. Лабораторно: дефицит гликогенсинтетазы
  • Недостаточность фруктозо-1,6-фосфатазы (229700, р)
  • Лейцин-индуцированная гипогликемия (240800, р) — несколько типов врождённой гипогликемии
  • Гипогликемия гипокетотическая (#255120, недостаточность карнитин пальмитоил трансферазы I [
  • 600528, llq, дефект гена СРТ1], р).
  • Этиопатогенез

  • Гипогликемия натощак
  • Инсулин ма
  • Искусственная гипогликемия вызвана приёмом инсулина или пероральных гипогликемических ЛС (реже обусловлена приёмом салицилатов, В-Адреноблокаторов или хинина)
  • Экстрапанкреатические опухоли способны вызывать гипогликемию. Обычно это большие, расположенные в брюшной полости опухоли, чаще всего мезенхимного происхождения (к примеру, фибросаркома), хотя наблюдают карциномы печени и другие опухоли. Механизм гипогликемии плохо изучен; сообщают о повышенном использовании глюкозы и образовании инсулиноподобных субстанций некоторыми опухолями
  • Гипогликемия, стимулированная этанолом. — у лиц со значительным сокращением запасов гликогена вследствие обжорства, традиционно через 12—24 ч в последствии запоя. Летальность привышает более 10%, поэтому необходимы быстрая диагностика и введение глюкозы. Примечание. При окислении этанола в ацетальдегид и ацетат происходит накопление НАДФ и снижение доступности НАД, нужно будетго для глюконеогенеза. Нарушение гликогенолиза и глюконеогенеза, необходимых для образования глюкозы в печени при голодании, приводит к гипогликемии
  • Заболевания печени приводят к ухудшению гликогенолиза и глюконеогенеза, достаточного для появления гипогликемии натощак. Подобные состояния наблюдают при молниеносном вирусном гепатите или остром токсическом поражении печени, но не в меньше тяжёлых случаях цирроза или гепатита
  • Другие причины гипогликемии натощак: дефицит кортизола и/или СТГ (к примеру, при недостаточности надпочечников или гипопитуитаризме). Почечная и сердечная недостаточность иногда сопровождаются гипогликемией, однако причины возникновения изучены плохо
  • Реактивная гипогликемия возникает через несколько часов в последствии употребления углеводов
  • Алиментарная гипогликемия возникает у заболевших в последствии гастрэктомии или другого хирургического вмешательства, приводящей к патологически быстрому пассажу пищи в тонкий кишечник. Быстрое всасывание углеводов стиму-
  • лирует избыточную секрецию инсулина, вызывая гипогликемию через несколько часов в последствии еды
  • Реактивная гипогликемия при диабете. В некоторых случаях у заболевших на ранних стадиях диабета происходит более позднее, но избыточное высвобождение инсулина. После приёма пищи уровень глюкозы плазмы повышается через 2 ч, но потом снижается до гипогликемии (через 3—5 ч в последствии еды)
  • Функциональная гипогликемия диагностируется у заболевших с нервно-психическими расстройствами (к примеру, при синдроме хронической усталости).
  • Клиническая картина определяется чувством голода в сочетании с неврологическими и адренергическими симптомами
  • Неврологические симптомы преобладают при постепенном понижении уровня глюкозы
  • Головокружение
  • Головная боль
  • Спутанность сознания
  • Нарушения зрения (к примеру, дипло-пия)
  • Парестезии
  • Судороги
  • Гипогликемическая кома (часто развивается внезапно)
  • Адренергические симптомы преобладают при остром понижении уровня глюкозы
  • Гипергидроз
  • Беспокойство
  • Тремор конечностей
  • Тахикардия и ощущение перебоев в сердце
  • Повышение АД
  • Приступы стенокардии. Возрастные особости
  • Дети
  • Преходящая гипогликемия неона-тального периода
  • Гипогликемия малышей младшего и старшего возраста
  • Пожилые. В основной массе случаев гипогликемия связана с сопутствующими заболеваниями или применением гипогликемических ЛС. Беременность часто вызывает преходящую гипогликемию.
  • Лабораторные исследования

  • Измерение уровня глюкозы в плазме и проба на толерантность к глюкозе
  • Определение С-пептида позволяет выявить источник секреции инсулина
  • Низкий уровень глюкозы и высокий уровень инсулина, патогномоничные для инсулиномы, сопровождаются повышенным уровнем С-пептида
  • Низкий уровень С-пептида указывает на экзогенный источник высокой сосредоточения инсулина
  • Функциональные пробы печени, определение сывороточного инсулина, кортизола.
  • Влияние лекарственных продуктов. Сульфонилмочевина стимулирует выработку эндогенного инсулина и С-пептида; поэтому для исключения искусственной гипогликемии поводят исследование крови или мочи на продукты сульфонилмочевины. Специальные исследования
  • Глюкоза плазмы в последствии 72-часового голодания меньше 45 мг% (меньше 2,5 ммоль/л) у женщин и меньше 55мг% (3,05 ммоль/л) у мужчин
  • Проба с толбутамидом: при в/в введении уровень глюкозы через 20—30 мин снижается меньше чем на 50%
  • Радиоиммунное определение уровня инсулина
  • КТ или УЗИ органов брюшной полости для исключения опухоли. Дифференциальный диагноз. Психогенная гипогликемия, или псевдогипогликемия. Многим больным (чаще всего это женщины в возрасте 20—45 лет) ставят диагноз реактивная гипогликемия, однако подобный комплекс симптомов традиционно связан с выраженным переутомлением или вегето-сосудистой дисфункцией (в генезе этих симптомов также значительную роль играет стресс). Такие больные трудно поддаются лечению. Желательна консультация врача-психотерапевта.
  • Лечение:

    Тактика ведения

  • Диета с повышенным содержанием белков и низким содержанием углеводов. Частый и дробный приём пищи
  • При возникновении первых признаков гипогликемии
  • — пероральный приём легкоусвояемых углеводов (2—3 ст.л. сахара в стакане воды или фруктового сока, 1—2 чашки молока, печенье, крекеры)
  • Если больной не может принимать пищу, вводят глюкагон в/м или п/к
  • При гипогликемии, вызванной ЛС, исключить его приём или тщательно контролировать дозу продукта
  • Избегать значительных физических нагрузок и стрессов.
  • Препараты выбора

  • При развитии гипогликемической комы в домашних условиях, родственники или друзья могут ввести больному в/м или и/к глюкагон в верхнюю 30% плеча или бедра. Глюкагон традиционно устраняет неврологические проявления гипогликемии в течение 10—25 мин; при отсутствии эффекта повторные инъекции не рекомендованы. Дозы глюкагона: детям младше 5 лет - 0,25—0,50 мг, детям от 5 до 10 лет -0,5—1 мг, детям старше 10 лет и взрослым — 1 мг.
  • Неотложная медицинская помощь или помощь в условиях стационара
  • При невероятности перорального приёма глюкозы, вводят 40—60 мл 40% р-ра глюкозы в/в в течение 3—5 мин с в последствиидующей постоянной инфузией 5 или 10% р-ра глюкозы
  • При неврологических симптомах у малышей лечение начинают с инфузии 10% р-ра глюкозы со скоростью 3—5мг/кг/мин или выше
  • При гипогликемии, вызванной приёмом пероральных гипогликемических продуктов (к примеру, производных сульфонилмочевины), нужно будет продолжение вливания глюкозы и наблюдение за пациентом в течение 24—48 ч в связи с вероятностью рецидива комы.
  • Альтернативные продукты. Акарбоза (предупреждает наступающую в последствии приёма пищи гипергликемию и реактивную повышенную секрецию инсулина).

    Меры предосмотрительности

  • Индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (главным образом, норадреналина и глюкагона), что может обусловить ответную гипергликемию (феномен Шомоги), при которой повторно вводить инсулин не надлежит
  • При феохромоцитоме введение глюкагона может вызвать резкое увеличение АД
  • Необходимо учитывать, что клиренс некоторых пероральных гипогликемических продуктов увеличивается при заболеваниях печени.
  • Осложнения

  • Отёк головного мозга
  • Стойкие неврологические нарушения.
  • См. также Инсулинма МКБ. Е16.2 Гипогликемия неуточнённая

    MIM

  • 229700 Недостаточность фруктозо-1,6-фосфатазы
  • 231530 Гипогликемия вследствие недостаточности глюкагона
  • 240600 Гипогликемия с недостаточностью гликогенсинтетазы печени
  • 240800 Лейцин-индуцированная гипогликемия
  • 255120 Гипогликемия гипо-кетотическая
  • Примечания

  • Придание чрезмерного значения (сверхинтерпретация) тесту на толерантность к глюкозе может привести к гипердиагностике гипогликемии. Нужно помнить, что более чем у 1/3 здоровых людей в течение 4 ч в последствии проведения этого теста наблюдают симптоматическую или бессимптомную гипогликемию
  • В-Адренобло-каторы маскируют симптомы гипогликемии.
(web3)