Гипертиреоз
Наименование: Гипертиреоз
Гипертиреоз
Гипертиреоз— синдром, обусловленный избытком тиреоид-ных гормонов в крови.Этиология
- Зоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) — наиболее частая первопричина гипертиреоза
- Зоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса, и традиционно у более пожилых лиц
- Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервёна) способен вызвать преходящий гипертиреоз
- Искусственный гипертиреоз может быть следствием бесконтрольного приёма тиреоидных гормонов
- Редкие причины гипертиреоза:
- Опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ (к примеру, синдром Труэлля-Жюнё. или гипертиреоз акромегалоидный с гиперостозом — сочетание диффузного гиперостоза свода черепа, акромегалии и признаков гиперфункции щитовидной железы, обусловленное увеличенной секрецией аденогипофизом СТГ и ТТГ)
- Тератомы яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника)
- Гиперпродукция гормонов щитовидной железой в последствии избыточного введения в организм йода (синдром йод-базедов).
- Тиреоидин гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен
- Повышается восприимчивость тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции
- Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гине-комастию у мужчин
- Быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокор-тицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность). Факторы риска
- Отягощённый семейный анамнез
- Женский пол
- Аутоиммунные заболевания.
- Изменения метаболизма
- Наблюдают увеличение основного обмена и снижение веса, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи
- Потливость и непереносимость тепла отражают присутствие увеличенного теплообразования
- Не не часто — обратимая гипергликемия.
- Увеличение щитовидной железы
- При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум
- При узловом токсическом зобе традиционно выявляют один или несколько узелков. Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы
- I — железа не визуализируется при осмотре, пальпируется перешеек
- II — железа визуализируется при глотании, пальпируются боковые доли
- III — железа визуализируется при осмотре
- IV — визуализируется зоб, изменена конфигурации шеи
- V — зоб гигантских размеров.
- Сердечно-сосудистые эффекты:
- ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) — больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота
- Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, к примеру, мерцание и трепетание предсердий
- Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление)
- Симптомы хронической сердечной недостаточности.
- Симптомы со стороны ЖКТ
- Повышенный аппетит
- Запоры или диарея
- Приступы болей в животе
- Возможна рвота
- В тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).
- Изменения кожи и волос. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и увеличенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина.
- Воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.
- Расстройства половой сферы
- У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи)
- У мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.
- Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).
- Офтальмопатия — аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отёком пери-орбитальных тканей
- Гневный взгляда отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме гипертиреоза
- Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации внеглазных мышц
- Отмечают конъюнктивит и воспаление окружающих тканей. Больной может предъявлять жалобы на слезотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов.
- Претибиальная микседема (в 3—4% случаев) — одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.
- Повышение сосредоточения в сыворотке общих Т4 и Т3
- Увеличение поглощения Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром тиреоидите и синдроме йод-базедов)
- Уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении гипертиреоза)
- Гипохолестеринемия
- Умеренная гипергликемия.
- Андрогены
- Эстрогены
- Гепарин
- Соединения, содержащие йод
- Фенитоин (дифенин)
- Рифампин
- Салицилаты.
- Ревматический миокардит
- Туберкулёзная интоксикация.
- Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния).
- Метимазол (мерказолил) — 15—60 мг/сут в 1—2 приёма, детям 20—30 мг/сут в 3 приёма (детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут).
- Пропилтиоурацил (пропицил) — взрослым 100—900 мг/сут внутрь в 3 приёма (беременным не более 300 мг/сут); предпочтителен у пожилых, при заболеваниях сердца, тиреоток-сических кризах, у беременных и кормящих женщин; детям: старше 10 лет 50—100 мг/сут в 3 приёма или 5—7 мг/кг/сут; от 6 до 10 лет 50—150 мг/сут в 3 приёма или 5—7 мг/кг/сут.
- Метимазол (мерказолил) — взрослым 15—60 мг 1 р/сут, детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут.
- Поддерживающее лечение проводят в течение 1 года и более
- Мерказолил — взрослым 5—30 мг/сут каждый день (беременным не более 20 мг/сут), детям 0,2 мг/кг/сут каждый день
- Пропилтиоурацил nbsp;— взрослым 50—600 мг/сут в 2 приёма, детям 50 мг 2 р/сут (или 1 /2—1/3 изначальной дозы).
- Лечение тиреотоксического криза (с. 413).
- Дополнительные продукты
- Радиоактивный йод (Ш1) предпочтителен при узловом токсическом зобе, а также при диффузном токсическом зобе у заболевших старше 40 лет
- Про-пранолол (анаприлин) 40—240 мг/сут внутрь каждый день до снижения сосредоточения тиреоидных гормонов (для ослабления симптомов — снижения тахикардии и АД).
- Противопоказания
- Радиоактивный йод — беременность, кормление грудью, детский возраст
- Пропранолол nbsp;— сердечная недостаточность, бронхиальная астма, хронический бронхит, беременность, гипогликемия.
- Меры предосмотрительности
- Мерказолил и Пропилтиоурацил могут вызвать дерматит, агранулоцитоз (меньше вероятен при использовании мерказолила меньше 40 мг/сут) или оказать гепатотоксическое действие. Следует предупредить пациента о нужно будетсти немедленного прекращения приёма продукта при возникновении лихорадки, болей в горле или язв в полости рта. Лечение возобновляют только в последствии нормализации количества лейкоцитов крови
- При лечении радиоактивным йодом часто развивается гипотире-оз; при назначении беременным у плода возможны гипотиреоз или нарушение развития
- При использовании продуктов йода вероятно развитие тиреоидита, конъюнктивита, кожных сыпей, а также синдрома йод-базедов.
- Лекарственное взаимодействие
- Препараты йода, калия йодид ослабляют действие антитиреоидных продуктов
- Мерказолил и про-пилтиоурацил могут изменить эффективность пероральных антикоагулянтов
- По мере развития эффекта антитиреоидных продуктов вероятно увеличение сосредоточения дигитоксина и дигоксина в плазме крови. Альтернативные продукты. Йоподат натрия (билимин)
- Показания
- Увеличение щитовидной железы IV-V степени
- Безуспешность медикаментозной терапии (не достигнута ремиссия в течение 1 года лечения у взрослого или 3 мес у ребёнка
- Аллергическая реакция на антитирео-идные продукты
- Противопоказания к лечению радиоактивным йодом (у женщин детородного возраста, в связи с вероятным тератогенным или канцерогенным эффектом радиоактивного йода)
- Преимущества операции
- Быстрый эффект
- Высока вероятность успеха; большинство заболевших излечивается полностью
- Значительно реже, чем в последствии лечения радиоактивным йодом, развиваются осложнения
- Недостатки операции
- Больного нужно будет госпитализировать
- Анестезия и само оперативное вмешательство имеют определённый риск осложнений.
- Функциональные тесты щитовидной железы надлежит проводить 2 р/год
- Общий тест крови и функциональные пробы печени
- После проведения терапии радиоактивным йодом нужно будет контролировать функцию щитовидной железы через 5 нед, 12 нед, 6 мес и потом при эутиреоид-ном состоянии — ежегодно.
- Тиреотоксический криз, гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва и гипотиреоз при субтотальной резекции щитовидной железы t Снижение остроты зрения и лагофтальм вследствие тяжёлой офтальмопатии
- Поражение сердца в пожилом возрасте.
- Лечение проводят малыми дозами мерказолила из-за увеличенного риска самопроизвольных абортов и преждевременных родов
- Гипертиреоз часто развивается во время беременности и рецидивирует в последствии родов
- Терапия радиоактивным йодом абсолютно противопоказана.
- В отличие от США, в России хирургическое лечение гипертиреоза применяют достаточно широко. Операции показаны, в частности, из-за онкологической настороженности больным с узловым или диффузным токсическим зобом, а также в случае диффузного токсического зоба, не излеченого антитиреоидными продуктами в течение 4—6 мес. Частота злокачественных новообразований щитовидной железы со времени чернобыльской катастрофы значительно возросла: опухоли обнаруживают у 8—10% заболевших, перенёсших операцию на щитовидной железе
- Показания к операциям на щитовидной железе значительно изменились со времён первых подобных вмешательств (предложил Кдхер в конце XIX столетия; в России НИ Пирогов в 1849 г. впервые выполнил хирургическое вмешательство по поводу зоба). Первоначально оперативное вмешательство применяли для ликвидации синдрома сдавления при гигантских эндемических зобах, при лечении тиреотоксикоза и злокачественных новообразований щитовидной железы.
