Skip to Content

Гиперпаратиреоз

Наименование: Гиперпаратиреоз


Гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз— болезнь эндокринной системы, обусловленное избыточной секрецией ПТГ и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.
  • Первичный. Гиперфункция паращитовидных желез вследствие их гиперплазии или новообразования. Две трети случаев первичного гиперпаратиреоза появляются у женщин в постменопаузе.
  • Вторичный развивается компенсаторно и традиционно обнаруживается при ХПН в условиях недостаточности витамина D и длительной гиперфосфатемии или синдроме мальабсорбции в условиях хронической гипокальциемии.
  • Третичный обусловлен развивающейся аденомой паращитовидных желез на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.
  • Псевдогиперпаратиреоз(эктопированный гиперпаратиреоз) наблюдают при злокачественных опухолях различной локализации (бронхогенный рак, рак молочной железы и др.); связан со способностью некоторых злокачественных опухолей секретировать ПТГ.
  • Частота. 1 случай на 1 000 населения (первичный гиперпаратиреоз). Преобладающий возраст: 20—50 лет. Преобладающий пол— женский (2,5:1).

    Генетические аспекты

  • Гиперпаратиреоидизм семейный первичный с множественными оссифицирующими фибромами челюсти (*145001, R)
  • Гиперпаратиреоидизм семейный первичный («145000, R) вследствие гиперплазии главных клеток паращитовидной железы
  • Гиперпаратиреоз, врождённый первичный, с гиперкаль-циурией (239199, р). Клинически: нефрокальциноз, почечный каналь-цевый ацидоз, задержка развития, тошнота. Лабораторно: повышенный уровень ПТГ. гиперкальциемия, гиперкальциурия
  • Гиперпаратиреоз врождённый семейный (#239200, р или R) — болезнь вызвано гомозиготностью по мутантному гену кальциевого рецептора паращитовидных желез, который в гетерозиготном состоянии вызывает семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (145980). Клинически: врождённый первичный гиперпаратиреоз, задержка развития, сниженный аппетит, запоры, жажда, гепатомегалия, спленомегалия, полиурия, почечный кальшшоз, гипотония, множественные переломы, аномалии метафизов, остеопороз, узкая грудь, одышка, анемия. Лабораторно: гиперкальциемия, гилофосфатемия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, аминоацидурия, повышенный уровень паратгормона в сыворотке, гиперплазия клеток паращитовидных желез.
  • Факторы риска

  • Возраст старше 50 лет
  • Женский пол
  • Ионизирующее излучение.
  • Этиология и патогенез

  • Первичный гиперпаратиреоз
  • Одиночная аденома паращитовидной железы — 80—90% случаев заболевания, а гиперплазия всех четырёх желез вызывает 10—20% случаев первичного гиперпаратиреоза. Рак паращитовидной железы определяют не часто
  • ПТГ повышает уровень кальция в крови вследствие стимуляции образования витамина D и превращения его в кальцит-риол (важен для всасывания кальция в ЖКТ), увеличения реабсорб-ции кальция почечными канальцами, снижения реабсорбции фосфата почечными канальцами и мобилизации кальция из костей
  • Повышенный уровень циркулирующих ионов кальция ингибирует синтез ПТГ. Считают, что аденома паращитовидной железы способна функционировать автономно, вырабатывая, несмотря на высокий уровень кальция сыворотки, избыточное численность ПТГ и приводя
  • к первичному гиперпаратиреозу

  • Вторичный гиперпаратиреоз
  • Наиболее часто наблюдают при ХПН с развитием адаптационной гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желез вследствие длительной гипокальциемии. Другие причины: рахит, синдром Фанкони, синдром мальабсорбции
  • Нарушение продукции кальцитриола в почках вследствие недостаточности витамина D приводит к нарушению всасывания кальция в ЖКТ и гипокальциемии
  • Повреждение почечной паренхимы приводит к гиперфосфатемии
  • Резистентность костной и почечной тканей к ПТГ.
  • Патоморфология

  • Гиперплазия паращитовидных желез
  • Аденома паращитовидных желез
  • Рак паращитовидных желез.
  • Клиническая картина зависит от сосредоточения кальция в сыворотке. Заболевание традиционно проявляется в виде лёгкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда наблюдают заболевших с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При содержании кальция, превышающем 11—12 мг%, обнаруживаются неврологические и желудочно-кишечные симптомы. При содержании 14—20мг% развивается ги-перпаратиреоидный гиперкальциемический криз, проявляющийся неукротимой рвотой, жаждой, болями в мышцах и суставах, симптомами острого живота, увеличением температуры тела до 40 «С и нарушением сознания. Летальность -50-60%. Проявления собственно гиперпаратиреоза:
  • Почечные
  • Гиперкальциурия и камни мочевых путей
  • Хроническая гиперкальциемия приводит к отложению солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз), возникает почечная недостаточность
  • Полиурия и жажда вследствие гиперкальциурии с повреждением эпителия почечных канальцев и снижением чувствительности рецепторов почечных канальцев к АДГ.
  • Скелетные. Избыток ПТГ повышает резорбцию кости остеокластами и приводит к нарушению метаболизма костей (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь фон Рек-лингхаузена).
  • Желудочно-кишечные
  • Анорексия
  • Похудание
  • Запоры
  • Тошнота
  • Рвота
  • Боли в животе
  • Часто наблюдают язвенную болезнь и панкреатит.
  • Неврологические и психические
  • Эмоциональная лабильность
  • Нарушения интеллекта
  • Быстрая утомляемость
  • Мышечная слабость.
  • Сердечно-сосудистые
  • Артериальная гипертёнзия
  • Укорочение интервала Q-T.
  • Суставные и в пределахсуставные
  • Артралгия
  • Подагра
  • Псевдоподагра.
  • Офтальмологические
  • Кератопатия
  • Конъюнктивит вследствие отложения кальция в конъюнктиве.
  • Кожные - зуд.
  • Сопутствующая патология. Аденоматоз полиэндокринный семейный. Возрастные особости. У пожилых более вероятно присутствие вторичного гиперпаратиреоза.

    Дифференциальный диагноз

  • Опухоли (см. Гиперкальциемия при
  • злокачественных опухолях)

  • Саркоидоз вызывает гиперкальциемию вследствие выработки гранулематозной тканью кальцитриола. При отсутствии увеличенного содержания ПТГ и признаков саркоидоза рекомендуют tepamioexjuvantibus. В основной массе случаев саркоидоза наблюдают снижение уровня сывороточного кальция в течение 1 нед в последствии назначения глюкокортикоидов (к примеру, 40 мг преднизолона каждый день), но при первичном гиперпаратиреозе этого не отмечают
  • Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (* 145980, 3q21-q24, мутация генов ННС1, FHH, R). Гиперкальциемия лёгкой или умеренной степени, осложнения (мочевые камни и почечная недостаточность) наблюдают не часто
  • Уровень ПТГ в норме или слегка повышен, возможна гиперплазия паращитовидных желез, но субтотальная паратиреои-дэктомия не приводит к уменьшению гиперкальциемии
  • Ключ к диагностике — семейный характер заболевания и низкая экскреция кальция с мочой
  • Из-за неэффективности оперативного вмешательства данное состояние надлежит исключить у заболевших с первичным гиперпаратирео-зом
  • Гипервитаминоз D
  • Молочно-щелочной синдром обусловлен употреблением больших количеств кальция и всасывающихся щелочей; характеризуется гиперкальциемией, системным алкалозом и поражением почек вследствие нефрокальциноза. Риск возникновения этого синдрома повышается при каждый деньм употреблении более 5 г карбоната кальция (или 2 г в пересчёте на Са), что в два раза превышает дозу, рекомендуемую для предупреждения или лечения остеопороза
  • Другие причины гиперкальциемии
  • Гипертиреоз вызывает гиперкальциемию вследствие усиления метаболизма костной ткани
  • Тиазидные диу-ретики уменьшают экскрецию кальция с мочой, но  не часто вызывают гиперкальциемию; больным гиперпаратиреозом их не назначают
  • Длительная иммобилизация может привести к гиперкальциемии вследствие резорбции кости. Проблема особо часто возникает у малышей, прикованных к постели в течение длительного времени (к примеру, в случае наложения корсета при лечении множественных травматических переломов)
  • Остеит деформирующий
  • Выздоровление в последствии ОПН, обусловленной некрозом скелетных мышц, часто сопровождается гиперкальциемией. В течение первых 2—3 дней в последствии повреждения мышц из-за разрушения миоцитов происходит местное отложение кальция и фосфатов. При нормализации функции почек кальций и фосфаты выходят из участков повреждения мышц и поступают в кровеносное русло, вызывая гиперкальциемию. Это нарушение традиционно возникает спустя 2—3 нед в последствии острого повреждения мышц. Лабораторные данные
  • Гиперкальциемия — кардинальный признак первичного гиперпаратиреоза
  • Гипофосфатемия
  • Соотношение хлоридов к фосфатам сыворотки традиционно повышено (>33), что объясняют увеличением содержания С1~ в сыворотке (вследствие ПТГ-ин-дуцированной бикарбонатурии)
  • Активность ЩФ сыворотки повышена только у заболевших со значительной костной патологией
  • Гиперкальциурия, но вследствие Са2+-реабсорбирующего действия ПТГ примерно у одной трети заболевших содержание кальция в моче нормально
  • Повышение уровня ПТГ в крови при наличии гиперкальциемии — сильный аргумент в пользу первичного гиперпаратиреоза, т.к. при других причинах повышения кальция наблюдают снижение ПТГ. Однако, в некоторых случаях отрицательный результат теста окончательно не исключает вероятность первичного гиперпаратиреоза. Влияние лекарственных продуктов. Препараты лития, тиазид-ные диуретики или витамин D могут повышать содержание сывороточного кальция.
  • Специальные исследования

  • УЗИ, КТ, МРТ и изотопное сканирование — неинвазивные методы, выявляющие аденомы паращитовидных желез в 60—80% случаев
  • Селективная венозная катетеризация — производят забор образцов крови из вен, дренирующих всевозможные области шеи и средостения. Значительное увеличение сосредоточения ПТГ позволяет определить локализацию аденомы. Процедуру проводят больным перед повторной операцией в последствии безуспешной ревизии области шеи.
  • Лечение:

    Тактика ведения. У заболевших старше 50 лет без клинических симптомов и с уровнем кальция сыворотки не выше 11,4—12,0 мг% болезнь часто не прогрессирует в течение 10 лет и более. Больные находятся под наблюдением, оперативное лечение рекомендуют при повышении уровня кальция, развитии у заболевшего поражения почек, скелета или других проявлений, характерных для тяжёлого течения заболевания.Хирургическое лечение— единственно радикальный и эффективный способ
  • Предоперационная подготовка
  • Витамин D за 2—3 дня до операции
  • При обезвоживании организма — интенсивная регидратация
  • Санация мочевых путей
  • Анестезия — общее обезболивание
  • Интраоперашонная тактика
  • В основной массе случаев обнаруживают одиночную аденому, подлежащую удалению
  • Удаляют три железы и часть четвёртой
  • Удаляют всю ткань паращитовидных желез с пересадкой части ткани в мышцы предплечья
  • Примерно в 10% случаев при первичных ревизиях области шеи не удаётся выявить изменённую ткань паращитовидной железы
  • Послеоперационный период
  • традиционно протекает сравнительно легко
  • больные выздоравливают в течение нескольких недель
  • Послеоперационные осложнения
  • Повреждение возвратного нерва
  • Тетания
  • ОПН
  • Острый панкреатит
  • Транзитор-ная гипокальциемия
  • Синдром голодных костей. Консервативное лечение показано при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, отказе заболевшего от операции или её безуспешности
  • Повышенное потребление жидкости и физическая активность способствуют снижению уровня кальция в сыворотке
  • Фосфаты в дозах 1—2 г каждый день перорально. Основное осложнение — внекостная кальцификация (возникает очень не часто)
  • Эстрогены (заместительная терапия в постменопаузальном периоде) снижают умеренно повышенные уровни сывороточного кальция за счёт уменьшения резорбции костей.
  • Неотложная терапия гиперпаратиреоидного гиперкальцие-мического криза.
  • Форсированный диурез (до 4 л 0,9% р-ра NaCl в/в в сочетании введением фуросемида в/в).
  • Бифосфонаты (памидронат и этидронат) вызывают падение
  • уровня кальция сыворотки в течение 1—7 дней
  • Памидронат 60—90 мг в/в 1 р/сут; при нужно будетсти введение повторяют через 7 дней
  • Этидронат 7,5 мг/кг в/в в течение 4 ч 1 р/сут в течение 3—7 дней.
  • Пликамицин 25 мкг/кге/е в течение 4—6 ч единоразово (снижает уровень кальция сыворотки на несколько дней). Обычно используют при лечении гиперкальциемии, обусловленной злокачественным новообразованием.
  • Нитрат галлия 200 мг/м2/сут в виде длительной инфузии в течение 5 дней. Применение ограничивает потенциальная нефротоксичность.
  • Кальцитонин 4 ЕД/кг в/м или п/к через 12 ч (действует быстрее, более кратковременно, слабее, чем пликамицин, нитрат галлия и памидронат, но меньше токсичен).
  • Глюкокортикоиды не влияют на уровень кальция сыворотки заболевших с гиперпаратиреозом.
  • Течение и прогноз

  • Прогноз исключительно благоприятный при первичном гиперпаратиреозе в последствии проведения хирургического лечения (большинство симптомов исчезает)
  • Прогноз не очень благоприятный при вторичном и третичном гиперпаратиреозе (определяется функциональным состоянием почек).
  • Синоним. Гиперпаратиреоидизм

    См. также Гиперкальциемия при злокачественных опухолях, Адено-

    матоз полиэндокринный семейный

    МКБ.?21 Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной

    железы

    MIM

  • 145000 Гиперпаратиреоидизм семейный первичный
  • 145001
  • Гиперпаратиреоидизм семейный первичный с множественными осси-

    фицирующими фибромами челюсти

  • 145980 Семейная гипокальциу-рическая гиперкальциемия
  • 239199 Гиперпаратиреоз, врождённый первичный, с гиперкальциурией
  • 239200 Гиперпаратиреоз врождённый семейный
(web3)