Наименование: Гипернатриемия

Гипернатриемия

Гипернатриемия— концентрация натрия в сыворотке выше 145 мЭкв/л; клинически проявляется, если этот показатель выше 155 мЭкв/л. Гипернатриемия всегда предполагает гипер-тоничность всех жидкостей организма, т.к. увеличение осмо-лярности внеклеточной жидкости вызывает движение воды из внутриклеточного пространства, что приводит к повышению внутриклеточной осмотической активности и дегидратации клеток.

Этиология

• Внепочечные причины
• Избыточное поступление натрия (как правило, передозировка продуктов натрия)
• Снижение потребления воды
• Повышение потерь через кожу (гипергидроз, ожоги)
• Повышение потерь через ЖКТ (диарея, длительная рвота)
• Почечные причины
• Осмотический диурез. Наличие осмолярно активных неабсорбирующихся растворённых веществ в клубочковом фильтрате предупреждает реабсорбцию воды и натрия и приводит к возрастанию потерь воды с почками. Гипергликемия с глюкозурией — частая первопричина осмотического диуреза. Так как потери воды относительно больше, чем потери натрия, концентрация натрия в сыворотке при осмотическом диурезе прогрессивно увеличивается
• Несахарный диабет (см. Диабет несахарный).

Клиническая картина

• Патология ЦНС. У маленьких малышей и у престарелых развивается генерализованное угнетение ЦНС, включая заторможенность, кому и эпилептические припадки. Вследствие разрывов вен могут наблюдаться внутрицеребральные кровоизлияния.
• Сокращение внеклеточного объёма. Хотя 2/3 дефицита воды покрываются за счёт внутриклеточной жидкости, в небольшой степени сокращается и объём внеклеточной жидкости (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, жажда).
• Нарушение выделения мочи. Если потери жидкости обусловлены почками (т.е. выделение мочи несоответственно высокое по сравнению с уровнем осмолярности плазмы или объёмом внеклеточной жидкости), то может отмечаться полиурия. Если почки не изменены, и потери жидкости обусловлены внепочечными причинами, объём мочи традиционно снижается.

Возрастные особости

• Дети
• Гипернатриемия может развиться у новорождённых с низким весом при рождении. Летальность высока
• Гипернатриемия может развиться при неправильном приготовлении детского питания
• Пожилые. Гипернатриемия может быть вызвана введением петлевых диуретиков.

Лабораторная диагностика

• Тест с дегидратацией. Способность к концентрированию мочи можно исследовать в последствии ночной дегидратации для выявления у заболевшего потерь жидкости почками
• Ограничение приёма воды начинается в 8 вечера и продолжается 14 ч, в последствии чего осмолярность мочи обязана превышать 800 моем/кг. Потом больному подкожно вводят АДГ (5 ЕД водного р-ра вазопрессина). Осмолярность мочи в последствии этой процедуры больше повышаться не обязана
• Однако если осмолярность мочи в последствии проведения водной деприва-ции ниже 800 моем/кг или если она увеличивается более чем на 15% в последствии введения АДГ, это указывает на присутствие в той или иной степени дефицита АДГ
• Если осмолярность мочи в последствии водной де-привации не превышает 300 моем/кг, и не-отмечается ее дальнейшего повышения в последствии введения АДГ, то имеется та или иная форма нефрогенного несахарного диабета
• Исследование АДГ плазмы. При нефрогенном несахарном диабете осмолярность мочи может не быть истинным отражением высвобождения АДГ, тогда нужно будет измерять уровни АДГ в плазме
• Оценка осмолярности и состава мочи. Для оценки полиурии информативно исследование состава растворённых веществ в моче. При осмолярности мочи ниже 200 моем/кг предполагают присутствие первичного дефекта в сохранении воды. При осмолярности мочи выше 200 моем/кг при полиурии предполагают осмотический диурез. После измерения осмолярности мочи надлежит протестировать присутствие натрия, глюкозы и мочевины в моче для выявления этиологии диуреза.

Дифференциальный диагноз

• Несахарный диабет
• Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
• Злоупотребление солью
• Дегидратация по гипертоническому типу.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Препараты выбора

• Диета. В зависимости от этиологии заболевания — ограничение поваренной соли, увеличение количества жидкости; при несахарном диабете — диета с ограничением белков и достаточным численностьм жиров и углеводов, пищу готовят без соли (больному выдают 5—6 г/сут в кристаллическом виде), рекомендуют овощи, фрукты, соки, молоко и молочнокислые продукты.
• При гиповолемии
• 0,9% р-р NaCl или р-р Рингера 10—20 мл/кг в/в в течение 1—2 ч. При понижении ОЦК на 10% и более дозу можно повторить
• 5% р-р глюкозы с 0,5 н р-ром NaCl до нормализации диуреза.
• При гипернатриемии
• Гипотонические р-ры (NaCl или глюкозы). Гипернатриемию, продолжающуюся меньше 24 ч, корригируют в течение суток; при более длительной гипернатриемии во избежание развития отёка мозга содержание натрия сыворотки уменьшают до нормы в течение 48 ч, т.е. не быстрее 0,5 мЭкв/л/ч {0,5 ммоль/л/ч) или 20 мЭкв/л/сут (20 ммоль/л/сут)
• Петлевые диуретики, потом, дополнительно к гидратационной терапии, внутривенная инфузия 5% р-ра глюкозы с добавлением калия хлорида
• Для профилактики гипокальциемии в растворы для внутривенного введения добавляют 50 мг/кг кальция в виде 10% р-ра кальция глюконата
• При развитии ацидоза в жидкость для инфузии добавляют бикарбонат натрия (натрия гидрокарбонат) 550 мЭкв/л. При сочетании ацидоза и гипокальциемии в первую очередь устраняют недостаток кальция
• При нужно будетсти назначают продукты калия и фосфаты.
• При нейрогенном несахарном диабете
• При умеренной гипернатриемии — десмопрессин (адиуретин СД) взрослым 10—40 мкг интраназально в 1—3 приёма; детям 5—30 мкг единоразово на ночь или в 2 приёма
• При тяжёлой гипернатриемии (>155 мЭкв/л) или при поражении ЦНС -адиурехрин 5—10 ЕД п/к.
• При нефрогенном несахарном диабете
• Хлоротиазид (гид-рохлортиазид) 10 мг 2 р/сут
• Хлорпропамид 100—250 мг каждое утро.
Альтернативные продукты. При нефрогенном несахарном диабете— НПВС.

Меры предосмотрительности

• При быстром устранении гипернатриемии может развиться отёк легких
• При несахарном диабете введение больших объёмов 5% р-ра глюкозы приводит к гипергликемии и как следствие — к повышению диуреза
• При введении большого объёма жидкости при нейрогенном или нефрогенном несахарном диабете для избежания глюкозурии вместо 5% р-ра можно ввести 2,5% р-р глюкозы.
См. также Диабет несахарный, Кома гиперосмолярная некетоацидотическая МКБ. Е87.0 Гиперосмолярность и гипернатриемия