Гидронефроз
Наименование: Гидронефроз
Гидронефроз
Гидронефроз— стойкое и прогрессивно нарастающее расширение лоханки и чашечек (обычная ёмкость 3—10 мл). Частота. Распространённость среди малышей — 2% урологической патологии, среди взрослых - 3,8%. Двусторонний гидронефроз наблюдают не часто: у 9% заболевших с урологической патологией. Заболевание регистрируют в любом возрасте, но наибольшая частота — от 25 до 35 лет. До 20 лет частота заболевания среди женщин и мужчин одинакова. В возрасте 20—60 лет гидронефроз в 1,5 раза чаще наблюдают у женщин. В группе заболевших старше 60 лет преобладают мужчины. Классификация- По генезу
- Первичный (врождённый) гидронефроз: развивается вследствие какой-или аномалии верхних мочевых путей или паренхимы почки; сюда же относят динамические гидронефрозы
- Вторичный (приобретённый) гидронефроз как осложнение какого-или заболевания: мочекаменной заболевания, опухолей почки, лоханки, мочеточника, травматического повреждения мочевых путей
- По степени нарушения оттока мочи — открытый, закрытый, интермиттирующий
- По присоединению инфекции — асептический и инфицированный
- По течению: острый и хронический. Этиология
- Механическая обструкция мочевых путей: внутренняя и наружная.
- Врождённые причины внутренней обструкции
- Клапан между лоханкой и мочеточником
- Высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки и образуемая при всем этом шпора
- Сегментарная нервно-мышечная аплазия мочеточника в пельвиоуретральной области
- Удвоение мочеточника
- Уретероцеле.
- Приобретённые причины внутренней обструкции
- Мочекаменная болезнь
- Опухоли (почки, мочеточников или мочевого пузыря)
- Аденома предстательной железы
- Папиллонекроз с отхождением сосочка
- Травма
- Фиброз мочеточника в последствии операции
- Обтурация сгустком крови
- Гранулёма (туберкулёзная)
- Фимоз
- Стеноз (мочеточника, уретры или мочеточ-никового отверстия)
- Полип мочевого пузыря
- Шистосомоз (гидронефроз возникает на почве специфического цистита, сопровождаемого пузырно-мочеточниковым рефлюксом)
- Грануле-матоз Вегенера (при осложнении — папиллонекрозе).
- Причины наружной обструкции
- Добавочные сосуды почки, сдавливающие мочеточник
- Перегибы мочеточника, фиксированные соединительнотканными тяжами
- Сдавление ретроперитонеальными образованиями: опухолью, гематомой, абсцессом, аневризмой брюшной аорты, лимфоцеле
- Болезнь Крона
- Гинекологические: мочеточник беременных, эндометриоз, воспалительные заболевания таза, абсцесс, киста, ятрогенные повреждения мочеточника во время операций, гинекологические опухоли
- Синдром Шёгрена (псевдолимфома).
- Врождённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента
- Адинамический мочеточник
- Пороки развития спинного мозга (к примеру, spina biflda)
- Мегауретер
- Внепочечное расположение лоханки.
- Приобретённые функциональные нарушения динамики лоханочно-мочеточникового сегмента
- Нейрогенный мочевой пузырь
- Применение антихолинергических продуктов (циклодол, тропацин и др.)
- Тяжёлые инфекции мочевых путей, вызывающие временную атонию мочеточников
- Несахарный диабет
- Применение диуретиков
- Беременность
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
- Постобструктивные остаточные явления
- Терапия прогестероном. Факторы риска
- Воздействие радиации
- Гипертрофия или злокачественная опухоль предстательной железы
- Мочекаменная болезнь
- Длительное применение метисергида (вызывает фибротические изменения в ретроперитонеальных тканях)
- Злоупотребление анальгетиками (папиллярный некроз; промежуточноклеточный рак)
- Серповидноклеточная анемия (папиллярный некроз)
- Сахарный диабет (папиллярный некроз)
- Геморрагический диатез
- Применение антихолинергических продуктов.
- Атрофия мозгового вещества
- Истончение коркового слоя
- Изменения кровеносной системы почки. Клиническая картина варьирует в зависимости от остроты заболевания и осложнений. Ни один из признаков не специфичен для гидронефроза
- Хронический гидронефроз может протекать бессимптомно
- Почечная колика (при острой обструкции, традиционно камнем); боль иррадиирует в бедро, яичко или вульву
- Интермиттирующие изменения в количестве мочи
- Дизурические расстройства (задержка мочеиспускания, недержание мочи, императивные позывы, ослабление струи мочи или её прерывание)
- Признаки инфекции мочевого тракта (пиурия, лихорадка, тупые боли в поясничной области)
- Гематурия
- Объёмное образование в брюшной полости (чаще всего у малышей при значительных объемах гид-ронефротически изменённой почки)
- Никтурия
- Жажда
- Необъяснимые изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе)
- АГ (может быть злокачественной)
- Отёки
- Острое или хроническое расширение мочевых путей
- Наличие остаточной мочи
- Азотемия при обструкции единственной или обеих почек.
- Анализы могут быть полностью нормальными
- Азотемия
- Гиперкалиемия
- Метаболический ацидоз с недостатком анионов или без него
- Гипернатриемия (нефрогенный несахарный диабет)
- Анализ мочи: гематурия, кристаллы, бактериурия
- Снижение концентрационной вероятности почек
- Полицитемия ( не часто)
- Анемия при хроническом почечном заболевании. Препараты, влияющие на результаты: нефротоксичные продукты могут вызывать азотемию (к примеру НПВС, иммунодепрессанты, аминогликозиды).
- УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы (позволяет обнаружить увеличение размеров почки, расширение мочеточника, лоханки и чашечек, истончение паренхимы почки, увеличение предстательной железы, остаточную мочу в мочевом пузыре, объёмные образования в прилежащих органах забрюшинного пространства и брюшной полости)
- Обзорная рентгенография почек
- Экскреторная урография (отображает как выделительную способность больной почки, так и состояние её отводящего аппарата; ценно то, что метод позволяет получить информацию о состоянии второй почки)
- Хромоцистоскопия (оценивают состояние шейки мочевого пузыря, форму и функцию устьев мочеточников, скорость выделения индигокармина)
- Ретроградная уретеропиелография (определяют причину гидронефроза, уровень локализации препятствия, его протяжённость, степень расширения чашечек и лоханки почки)
- Антеградная пиелография показана при сомнительных данных экскреторной урографии и невыполнимости ретроградной пиелографии в связи с непреодолимым препятствием в мочеточнике. Позволяет определить степень увеличения лоханки, уровень расположения препятствия и резорбтивную активность оставшейся паренхимы (при сохранении резорбции через 20 мин в последствии введения контраста в расширенную лоханку удаётся получить экскреторную урограмму с контралатеральной стороны)
- Аортография позволяет выявить аберрантные полярные артерии, установить их роль в кровоснабжении почек, оценить изменения в ангиоархитектонике почки (коррелирующие со стадией патологического процесса)
- Изотопная ренография позволяет оценить сосудистую, секреторную и экскреторную функцию почки
- КТ/МРТ. Дифференциальный диагноз
- Нефроптоз
- Неосложнённая мочекаменная болезнь
- Опухоль почки
- Солитарная киста почки
- Кистозные заболевания почек
- Опухоль органов брюшной полости.
- Диета № 7; в зависимости от остроты заболевания диеты № 7а, 76, 7в, 7г.
- При подозрении на гидронефроз показаны госпитализация и тщательное обследование до установления конечного диагноза и определения лечебной тактики.
- Консервативное лечение допустимо для заболевших, страдающих небольшими и неосложнёнными гидронефрозами, не нарушающими работовероятности, самочувствия заболевших и функций почки. Эти больные подлежат систематическому клинико-рентгенологическому контролю.
- В остальных случаях нужно будет хирургическое лечение, предупреждающее инфицирование мочевых путей и почечную недостаточность.
- При нужно будетсти срочного отведения мочи (нарушение функций почек, присоединение инфекции, нестерпимые боли)
- введение уретрального катетера Фалёя (больным с гипертрофией предстательной железы)
- катетеризация мочеточника
- перкутанная нефростомия под контролем УЗИ.
- При присоединении инфекции — антибактериальная терапия под контролем бактериологического исследования мочи и чувствительности микрофлоры (см. Пиелонефрит).
- При уремии
- фуросемид до 1 г/сут
- устранение гиперкалиемии (продукты кальция, р-р глюкозы с инсулином)
- при ацидозе — р-р натрия гидрокарбоната (5% 100—200 мл в/в)
- при гипокальциемии — глюконат кальция; витамин D до
- при гиперфосфатемии — альмагель по 1—2 ч.л. 4 р/сут
- плазмаферез
- диализ.
- Паллиативные операции (временное создание противоестественного пути для отведения мочи):
- пиелонефросто-мия
- уретеростомия.
- Нефрэктомия (при безвозвратной гибели почечной ткани или при инфицированном гидронефрозе при хорошей функции контралатеральной почки у заболевших старше 60 лет).
- Органосохраняющие операции
- Нефро- и уретеролитотомия
- Уретеролизис и резекция суженного отдела мочеточника
- Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента
- Анастомоз бок в бок между лоханкой и мочеточником
- При добавочном сосудистом пучке, идущем к нижнему полюсу почки, выполняют иссечение суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента и антевазальный пиелоуретероанастомоз (резекция добавочных сосудов недопустима, т.к. может вызвать вазоренальную АГ)
- Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь (при облитерации интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника)
- Замещение мочеточника выключенным отрезком тонкой кишки
- Аденомэктомия или трансуретральная резекция простаты (при гидронефрозе на почве аденомы предстательной железы)
- Операции на прилежащих органах при наружной обструкции мочеточника.
- При остром пиелонефрите — свежие овощи, фрукты, ягоды; до 2 л жидкости/сут (диета № 7А по Пёвзнеру).
- При уремии — ограничение до необходимых величин употребления белка, соли. При клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин и содержании креатинина в крови выше 0,02 г/л целесообразно снизить численность потребляемого белка до 30—40 г/ сут, а при клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин назначают диету с содержанием белка не более 20—24 г/сут. Диета обязана быть высококалорийной (в пределах 3 000 ккал/сут) и содержать незаменимые аминокислоты (картофельно-яичная диета без мяса и рыбы). Пищу готовят с ограниченным (до 2~3 г) численностьм поваренной соли, а больным с высокой артериальной гипертёнзией — без соли. При отсутствии отёков и наличии умеренной артериальной гипертёнзии больному дают дополнительно 2—3 г поваренной соли для доса-ливания пищи (диета № 7г).
- При мочекаменной заболевания — обильное питьё (важно, чтобы моча была мало концентрированной)
- При фосфатурии
- ограничение продуктов ощелачивающего действия и богатых кальцием (к примеру, молочные продукты, большинство овощей и фруктов). Преобладание продуктов, изменяющих реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба [диета № 14])
- При уратурии — исключение продуктов, содержащих много пуринов, щавелевой кислоты (мясо птицы, почки, печень, сыры, кофе). Преимущественно растительная пища (диета № 6)
- При оксалурии — исключение продуктов, богатых щавелевой, аскорбиновой кислотами, солями кальция (щавель, бобы, шоколад, молоко и др.). Лекарственная терапия
- Препараты выбора
- При пиелонефрите (антибактериальную терапию проводят не меньше 4 нед)
- Налидиксовая кислота по 0,5—1 г
- фурадонин по 0,15 г 3—4 р/сут 5—8 дней, потом
- нитроксолин по 0,1—0,2 г 4 р/сут в течение 2—3 нед.
- При наличии почечных камней
- При гиперкальциурии и камнях, содержащих оксалат кальция, — гидрохлортиазид 25—50 мг каждый день (для уменьшения экскреции кальция с мочой).
- При фосфатурии — устранение инфекции и подкисле-ние мочи (аскорбиновая кислота); продукты магния (магния окись 0,15 г 3 р/сут).
- При оксалатурии — сочетание 0,3 г оксида магния 3 р/сут и 5% р-ра пиридоксина по 1 мл в/м через день в течение 1,5 мес.
- При уратурии — средства, подщелачивающие мочу (уро-дан по 1 ч.л. в 1/2 стакана воды перед едой 3—4 р/сут в течение 30—40 дней; магурлит 6—8 г/сут в 3 приёма) под контролем рН мочи. При лечении магурлитом при отсутствии сердечной недостаточности рекомендовано обильное питьё (не меньше 1,5—2 л/сут). При высокой сосредоточения мочевой кислоты в крови применяют аллопуринол.
- Альтернативные продукты при инфицированном гидронефрозе.
- Гексаметилентетрамин по 0,5—1 г 3—4 р/сут внутрь или 5—10 мл 40% р-ра в/в каждый день в течение первых 5—6 дней (особо при инфекции, резистентной к антибиотикам).
- Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой через 5-7-10 дней. Применяют с осмотрительностью при функциональной недостаточности почек.
- Бензилпенициллина натриевая соль по 1—2 млн ЕД/сут; оксациллин по 2—3 г/сут внутрь или в/м; ампициллиндо 6—10 г/сут внутрь, ампициллина натриевая соль не
- Тетрациклин по 0,2—0,3 г 4—6 р/сут внутрь; морфоцик-
- Олететрин по 0,25 г внутрь 4—6 р/сут.
- Канамицин по 0,5 г в/м 2—3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг
- Цефалоридин, цепорин 1,5—2 г/сут в/м или в/в.
- Сульфаниламидные продукты: уросульфан или этазол (по 1 г 6 р/сут), сульфапиридазин сульфамонометоксин, сульфадиметоксин.
- Уроантисептики, аллопуринол, гидрохлортиазид противопоказаны при тяжёлой печёночной и почечной недостаточности
- Гидрохлортиазид — при тяжёлых формах сахарного диабета
- Магурлит nbsp;— при тяжёлой недостаточности кровообращения (из-за большого количества натрия и калия в продукте).
- Инфекция мочевого тракта в последствии инструментальных манипуляций
- Пионефроз
- Гнойный паранефрит
- Уремия
- Обструкция фрагментом камня при литотрипсии
- Послеоперационное кровотечение
- Стриктуры анастомозов.
- В основной массе случаев для устранения обструкции мочевых путей необходима операция
- Почка, претерпевшая даже большую гидронефротическую трансформацию, сохраняет большие резервные вероятности, поэтому при снятии обструкции течение и прогноз традиционно хорошие
- Присоединение пиелонефрита ускоряет течение нефросклеротического процесса вплоть до развития почечной недостаточности и нарушения структуры и динамики лоханки и мочеточника
- Печёночная недостаточность не является противопоказанием к операции. Первый этап подготовки к операции — перитонеальный диализ или гемодиализ. Потом выполняют нефростомию. В в последствииднюю очередь проводят радикальное вмешательство. Профилактика
- При нарушениях динамики лоханочно-мочеточни-кового сегмента избегают длительного применения антихолинергических продуктов
- При мочекаменной заболевания — соблюдение диеты и лечение инфекции мочевых путей
- Курортное лечение (Трускавец, Железноводск)
- Своевременные операции по поводу фимоза, аденомы предстательной железы
- Осторожность при выполнении гинекологических вмешательств (в сложных случаях профилактически катетеризируют мочеточники до операции)
- Лечение шистосомоза.
- Гидронефротическая трансформация
- Каликоэктазия
- Нефрогидроз
- Обструктивная нефропатия
- Обструктивная уропа-тия
- Обструкция мочевого тракта
- Пиелоэктазия
- Подпочечная недостаточность
- Уретерэктазия
- Уронефроз. См. также Болезнь мочекаменная, Недостаточность почечная острая. Недостаточность почечная хроническая, Гиперплазия предстательной железы доброкачественная, Пиелонефрит МКБ
- N13 Обструктивная уропатия и рефлюксуропатия
- Q62.0 Врождённый гидронефроз
