Skip to Content

Эндокардит инфекционный

Наименование: Эндокардит инфекционный


Эндокардит инфекционный

Инфекционный эндокардит (ИЭ)— воспалительное болезнь эндокарда (клапанов, реже пристеночного) в результате инфицирования микроорганизмами (бактерии, грибы и риккетсии).Частота - 0,03—0,3% всех госпитализированных заболевших. Классификация. Выделяют острый и подострый ИЭ. Этиология. Описано в пределах 120 возбудителей ИЭ, более половины -грамотрицательные бактерии
  • Острый ИЭ чаще вызывают: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамотрицательные бактерии; выделяют и L-формы кокковой группы вирусов
  • Подострый ИЭ традиционно связан с зеленящим стрептококком, энтерококками, инфицирование клапанов чаще вызывает золотистый стафилококк
  • При ИЭ наркоманов — Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, другие грамотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода Candida
  • При ИЭ искусственных клапанов наиболее распространённые этиологические агенты — золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis, а-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Candida, аспергиллы.
  • Факторы риска

  • Искусственные клапаны сердца
  • ВПС
  • Ревматические и другие приобретённые поражения клапанов
  • Гипертрофическая кардиомиопатия
  • Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией
  • Любые диагностические и лечебные процедуры с применением катетеров, эндоскопических инструментов
  • Стоматологические процедуры
  • Операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ, мочевых путей при наличии инфекции данных органов
  • Физиологические роды при наличии инфекции родовых путей
  • Наркомания.
  • Патоморфология

  • Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов
  • Часто поражён аортальный клапан, реже митральный (деструкция клапана — перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд)
  • Характерны микотические аневризмы как результат прямой инвазии микроорганизмами стенки аорты, сосудов внутренних органов, нервной системы
  • Инфаркты, абсцессы и микроабсцессы обнаруживают в сердце и в различных органах.
  • Клиническая картина проявляется неспецифическим вариабельным токсико-инфекционным синдромом.
  • Жалобы
  • Температура тела — от нормальных до фебрильных значений. Иногда лихорадка — единственный симптом ИЭ искусственных клапанов сердца
  • Ознобы и выраженная потливость
  • Мышечная слабость, онемение, похолодание конечностей, боли в мышцах
  • Анорексия, потеря массы тела
  • Головная боль
  • Боль в области грудной клетки, кашель.
  • Осмотр
  • Кожные покровы цвета кофе с молоком (за счёт анемизации и интоксикации).
  • Кровоизлияния в конъюнктиву, геморрагическая сыпь, пятна Рота (на сетчатке глаза), узелки Ослера (на коже), симптом Джэйнуэя (красные пятна на подошвах и ладонях).
  • Аускультативная картина вариабельна и зависит от сопутствующей сердечной патологии
  • Систолический шум от функционального до голосистолического
  • Звуковые феномены — систолические щелчки
  • Сердечные аритмии
  • Шум трения перикарда
  • Шум трения плевры
  • Эмболические поражения — почек (инфаркт почки с развитием почечной недостаточности), надпочечников (от транзитор-ных сосудистых нарушений до фатальной ОПН), головного мозга (внутричерепные кровоизлияния с выраженными неврологическими нарушениями), кишечника (с язвенным энтероколитом).
  • Лабораторные исследования

  • Посев крови на гемокультуру — положительные неоднократные высевы возбудителя (не меньше 2 высевов)
  • Увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при остром ИЭ), лейкопения (при подостром течении), анемия,
  • тромбоцитопения, увеличение СРВ и серомукоида, обнаружение РФ
  • Иммунологическое обследование - ЦИК, положительный тест с AT против IgM и IgG
  • Микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.
  • Специальные исследования

  • ЭКГ — нарушение ритма: тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, возможны признаки ИМ, субэндокардиальной ишемии и кардиосклероза
  • Эхокардиография — увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или пристеночного эндокарда, присутствие вегетации; позволяет выявить характер порока сердца
  • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки наиболее информативно при экссудативном перикардите
  • Транспищеводная Эхокардиография при протезированных клапанах
  • Катетеризация сердца при невыясненной степени деформации клапана.
  • Дифференциальный диагноз

  • Абсцессы головного мозга
  • Эмболия сосудов мозга, лёгочных и сонных артерий
  • Диффузные заболевания соединительной ткани
  • Иммунодефицитные состояния
  • Гломерулонефрит
  • Менингит
  • ИМ
  • Остеомиелит
  • Перикардит
  • Сальмонеллёз
  • Туберкулёз.
  • Лечение:

    Тактика ведения. С момента постановки диагноза— немедленная госпитализация, по мере улучшения состояния регулярное амбулаторное наблюдение. Лечение основного заболевания. Посиндромная терапия. Лекарственная терапия
  • Препараты выбора
  • При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или Streptococcus bovis
  • Бензилпе-нициллина натриевая соль 10—20 млн ЕД/сут в/в через 4—6 ч и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/и через 8ч -на протяжении 2 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов)
  • Бензилпенициллина натриевая соль 10—20 млн ЕД/сут в/в через 4—6 ч на протяжении 4 нед — пациентам старше 65 лет, при поражении VIII черепных нервов, при нарушении функций почек.
  • При ИЭ, вызванном энтерококками, — бензилпенициллина натриевая соль 20—40 млн ЕД/сут в/в через 4 ч в сочетании с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и через 8 ч в течение 4—6 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов). Рекомендовано определение чувствительности возбудителя к гентамицину и стрептомицину in vitro (минимальная ингибирующая концентрация >2 000 мкг/мл). При резистентности только к гентамицину вместо него назначают стрептомицин 7,5 мг/кг (до 500 мг) в/и 2 р/сут.
  • При ИЭ, вызванном золотистыми стафилококками, — оксациллин 2 г в/в через 4 ч в течение 6 нед. В течение первых 3—5 дней можно сочетать с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и через 8 ч.
  • При ИЭ искусственных клапанов, вызванном стафилококками, — ванкомицин по 15 мг/кг (традиционно по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 ч через 12 ч и рифампин (рифам-пицин) по 300 мг через 8 ч внутрь в течение 6 нед; в течение первых 2 нед сочетают с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м через 8 ч.
  • Меры предосмотрительности
  • При сочетании ванкомицина и гентамицина повышается вероятность нефротоксического действия
  • При использовании гентамицина более 5 дней или при нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение сосредоточения продукта в крови (наибольшая — в пределах 3 мкг/мл, сред-
  • няя терапевтическая— вероятно снижение не более чем на 1 мкг/мл)
  • При нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение сосредоточения ванкомицина в крови (наибольшая — 30—45 мкг/мл, вероятно снижение не более чем на 10 мкг/мл)
  • При использовании гентамицина надлежит 2 р/нед определять содержание мочевины и креатинина в крови
  • В связи с ототоксическим действием аминогликозидов нужно будет проведение аудиометрии в начале и во время лечения.
  • Препараты второго ряда назначают при аллергии на пенициллин.
  • При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулент ными стрептококками или Streptococcus bovis, — цефазолин 1 г в/и через 8 ч, цефтриаксон 2 г в/и или в/в через 24 ч (не используют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (традиционно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч через 12 ч в течение 4 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов).
  • При ИЭ, вызванном энтерококками, рекомендованы проведение десенсибилизации к пенициллину или назначение ванкомицина 15 мг/кг (традиционно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч через 12 ч и гентамицина 1 мг/кг (до 80 мг) через 8 ч в течение 4—6 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов).
  • При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, — цефазолин 2 г в/в через 8 ч (не используют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (традиционно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч через 12 ч; длительность лечения -6 нед (в т.ч. при ИЭ искусственных клапанов). Хирургическое лечение. Операцию на сердце по восстановлению инфицированного клапана проводят до завершения курса антибиотикотерапии при наличии показаний:
  • Застойная сердечная недостаточность вследствие клапанной недостаточности
  • Развитие множественных обширных системных эмболии
  • При ИЭ, вызванном антибиотикоустойчивыми микроорганизмами (грибами, Pseudomonas aeruginosa)
  • Трещина инфицированного искусственного клапана
  • Рецидив ИЭ искусственного клапана
  • Персистирующая бактериемия, несмотря на проводимую антибиотикотерапию.
  • Осложнения

  • Сердечная недостаточность
  • Разрыв створок клапана сердца
  • Эмболия сосудов головного мозга, лёгких, сонных артерий
  • Аневризма синуса Валъсальвы
  • Абсцессы устья аорты
  • Абсцессу миокарда, головного мозга
  • ИМ
  • Перикардит
  • Нарушение ритма
  • Менингит
  • Разрывы микотической аневризмы
  • Септические инфаркты и абсцессы лёгких
  • Инфаркты селезёнки
  • Гломерулонефрит
  •  ОПН.
  • Течение и прогноз зависят от вида возбудителя ИЭ, сопутствующих заболеваний и тяжести осложнений
  • При стафилококковых ИЭ лихорадка и положительные результаты посева гемокультур сохраняются в течение 10 дней в последствии начала лечения
  • При стрептококковых ИЭ ответная реакция на проведение антибиотикотерапии возникает в течение 48 ч, в последствии начала лечения результаты посева гемокультур должны быть отрицательными
  • При отсутствии лечения — летальный исход.
  • Профилактика показана всем пациентам группы риска (см. Факторы риска). После проведения лечения ИЭ— регулярная санация зубов, при нужно будетсти — медикаментозная профилактика.
  • Профилактическая антибиотикотерапия при стоматологических и хирургических вмешательствах, вызывающих транзиторную бактериемию (в т.ч. пациентам с искусственными клапанами).
  • При вмешательствах в ротовой полости или в области верхних дыхательных путей
  • Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до проведения процедуры, потом 1,5 г через 6 ч в последствии первого приёма
  • При аллергии на пенициллин — эритромицин 1 г внутрь за 2 ч до проведения процедуры, потом 500 мг через 6 ч в последствии первого приёма; или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 ч до проведения процедуры и 150 мг через 6 ч в последствии первого приёма.
  • Альтернативные режимы антибиотикотерапии при вмешательствах в ротовой полости или в области верхних дыхательных путей
  • При невероятности перорального приёма продуктов внутрь — ампициллин 2 г в/в (или в/и) за 30 мин до проведения процедуры, потом через 6 ч 1 г в/в (или в/и)
  • При аллергии на пенициллин — клиндамицин 300 мг в/в за 30 мин до проведения процедуры и 150 мг в/ в (или перорально) через 6 ч.
  • При вмешательствах в области ЖКТ или мочеполовой системы
  • Ампициллин 2 г в/в (или в/и) и гентамицин 1,5 мг/кг в/в (или в/и) (не более 80 мг) за 30 мин до проведения процедуры, потом амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 ч (или повторное парентеральное введение продуктов через 8 ч)
  • При аллергии на пенициллин — ванкомицин 1 г в/в в виде инфузии в течение 1 ч и гентамицин 1,5 мг/кг в/в (или в/и) (не более 80 мг) за 1 ч до проведения процедуры и при нужно будетсти повторно через 8 ч.
  • Альтернативный режим антибиотикотерапии больных группы низкого риска при вмешательствах в области ЖКТ или мочеполовой системы: амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до проведения процедуры, потом 1,5 г через 6 ч.
  • Синоним. Бактериальный эндокардит

    См. также Аритмии сердца, Аневризма, Недостаточность сердечная, Пролапс митрального клапана Сокращение. ИЭ— инфекционный эндокардит МКБ
  • 138 Эндокардит, клапан не уточнён
  • 139
  • Эндокардит и поражение клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках
  • (web3)