Skip to Content

Шок септический

Наименование: Шок септический


Шок септический

Септический шок возможен при перитоните, инфекциях мочевыводящих и жёлчных путей, пневмонии, панкреонекрозе, септических родах и аборте. Чаще всего септический шок возникает в результате действия грамотрицательных бактерий (Е. coli, Klebsiella, Proteus), но патогенными могут быть и другие агенты (грамположительные бактерии, вирусы, грибки, простейшие).

Патогенез

  • Изменения сосудистого русла имеют различную направленность (в зависимости от вида микроорганизмов, обусловивших септический шок)
  • Грамположительная флора выделяет экзотоксины, вызывающие протеолиз и в последствиидующее образование плазмокини-нов. В результате действия в последствиидних развиваются паралич сосудов и артериальная гипотёнзия по изоволемическому типу
  • Грамотрицательная флора содержит эндотоксин, поступающий в кровь при разрушении бактерий. Стимулируя мозговой слой надпочечников, он приводит к выделению катехоламинов и в последствиидующему сужению сосудов
  • Нарушения сократительной функции миокарда при септическом шоке наступают на поздних периодах, в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови, особо значительное при перитоните и панкреонекрозе
  • Дыхательная недостаточность при септическом шоке обусловлена:
  • синдромом шокового лёгкого, зависящего от нарушения микроциркулирования
  • ухудшением сократимости дыхательных мышц
  • несоответствием между функцией лёгких и возросшими требованиями к вентиляции (тахипноэ создаёт компенсаторный дыхательный алкалоз в ответ на избыточное образование органических кислот и угольной кислоты; гипервентиляция также связана с лихорадкой и прямым действием токсинов бактерий на дыхательный центр)
  • Печёночная недостаточность бывает обусловлена бактериемией, эндотоксемией, а также гипоперфузией и гипоксией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки), возникает портальная гипертензия
  • Нарушения реологии крови. С одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению, образования протромбина и повышению фибринолитической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остаётся повышенным, а уровень эндогенного гепарина снижается. Поэтому гиперкоагуляция сберегается и создаются условия для возникновения ДВС
  • Почечная недостаточность при септическом шоке возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до массивного тубулярного некроза
  • Повреждения поджелудочной железы имеют ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток протеолитических ферментов. На поздних периодах возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает:
  • гипергликемию
  • избыточное образование кининов (протеазы поджелудочной железы трансформируют неактивные кининогены в активные кинины), кинины вызывают увеличение проницаемости сосудистой стенки и снижают АД 
  • геморрагический гастроэнтероколит (в следствии повышенной секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в брыжейке)
  • Возникает вторичный иммунодефицит.
  • Клинические проявления

  • Симптомы инфекции: гипертермия, ознобы, бактериемия, изменения белой и красной крови.
  • Нервно-психические расстройства: возбуждение, судороги, сопор, кома.
  • Сердечно-сосудистые расстройства: артериальная гипотёнзия, нарушения ритма, ишемия миокарда. Нарушения микроциркулирования:
  • при гипердинамическом синдроме кожные покровы тёплые, сухие, гиперемированные
  • при гиподинамичес-ком синдроме — холодная, влажная, мраморная с цианозом кожа.
  • Дыхательные расстройства: тахипноэ, гипоксемия, низкий артериовенозный градиент р02.
  • Нарушения функций паренхиматозных органов:
  • олигурия (меньше 600—700 мл/сут), гиперазотемия, гиперкреатинине-мия
  • желтуха, увеличение активности трансаминаз
  • диас-тазурия, гиперамилаземия, гипергликемия.
  • Тромбогеморрагический синдром, в т.ч. желудочно-кишечные кровотечения.
  • Лабораторные данные: коагулопатия, нарушения КЩС (респираторный алкалоз, метаболический ацидоз), нарушение водно-электролитного баланса, диспротеинемия.
  • Лечение

  • Хирургическое лечение очагов инфекции.
  • Коррекция расстройств гемодинамики.
  • Малые дозы сердечных гликозидов (дигоксин 1 мл 0,025% р-
  • ра в 10 мл 5% р-ра глюкозы в/в медленно)

  • Антиагреганты (дипиридамол по 0,025 г 3 р/сут), блокато-
  • ры кальциевых каналов (верапамил 2 мл 0,25% р-ра в 150 мл

    5% р-ра глюкозы в/в капельно)

  • Средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин до 1500 мл, гемодез 500 мл в/в капельно).
  • Гепарин (при отсутствии опасности кровотечения)
  • ЗООООЕД/сут непрерывно в/в капельно с реополиглюкином (8000-10000 ЕД на 500 мл соответственно).
  • Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена: масочная ингаляция 100% кислорода, если при всем этом р02 не превышает 60—70 мм рт.ст. - ИВЛ.
  • Восполнение потерь жидкости, парентеральное питание, коррекция КЩС и электролитных нарушений
  • Суточный объём инфузии определяют недостатком ОЦК
  • Инфузии альбумина и протеина — при шоковом лёгком
  • Белковые и аминокислотные инфузии (обеспечение не меньше 4 000 ккал)
  • Жировые эмульсии не показаны из-за опасности блокады ретикулоэндотелиальной системы.
  • Коррекция метаболических нарушений
  • Инфузия глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 2,5—3 г
  • глюкозы) со скоростью 1 г/кг/ч.

  • Анаболические гормоны (ретаболил по 1 мл 5% р-ра в/м
  • 1 р/2 нед).

  • Инфузии глюкозо-спиртовой смеси.
  • Ингибиторы протеаз (контрикал до 60 000 ЕД/сут в 500 мл
  • 0,9% р-ра NaCl в/в капельно).

  • Большие дозы витаминов С, В,, В6 и В|2; кокарбоксилаза,
  • фосфаден (2 мл 2% р-ра в/м 3—4 р/сут).

  • При олигурии на фоне достаточного ОЦК — фуросемид (по 100—200 мг в/м или в/в дробно через через 4 ч) в сочетании с осмотическими диуретиками (маннитол [маннит] 1 г/кг в/в капельно).
  • Лечение пареза кишечника
  • Стимуляция моторики кишечника (гипертонические клизмы, диадинамические токи Бернара).
  • Прозерин (1 мл 0,05% р-ра п/к 2 р/сут), дистигмина бромид (1 мл 0,05% р-ра в/м 1 р/сут).
  • Антистафилококковый иммуноглобулин в/м через день до 4 доз, антистафилококковая плазма в/в, пентаглобин, сан-доглобулин, моноклональные AT.
  • Антибиотикотерапия
  • Препараты выбора — пенициллины, аминогликозиды, цефа-лоспорины, карбапенемы, производные фторхинолона в больших дозах (к примеру, гентамицин — до 240—400 мг/сут, цефалоспорины — до 12 г/сут).
  • Для профилактики суперинфекции противогрибковые продукты (нистатин 500 000 ЕД 3—4 р/сут, леворин 500 000 ЕД 2—4 р/сут), интестопан (1—3 таблетки 4—6 р/сут внутрь), амфотерицин В, дифлукан, бифидумбактерин, бифиформ.
  • Синонимы

  • Токсико-инфекционный шок
  • Эндотоксиновый шок
  • Бактериемический шок
  • Инфекционно-токсический шок
  • См. также Шок

    МКБ. А41.9 Септицемия неуточнённая (септический шок)
    (web3)