Skip to Content

Токсоплазмоз

Наименование: Токсоплазмоз


Токсоплазмоз

Токсошшмоз— инфекционное заболевание, характеризующееся хроническим течением, протекающее с поражением нервной системы, увеличением печени и селезёнки, частым поражением поперечно-полосатой мускулатуры. Этиология. Возбудитель — простейшее Toxoplasma gondii класса споровиков. Жизненный цикл включает стадии полового и бесполого размножения. Первичные и основные хозяева — домашние кошки и прочие представители семейства кошачьих, в организме которых происходит половое размножение возбудителя. Первичное заражение кошек происходит при поедании грызунов, содержащих ооцисты, из которых выходят паразиты (спорозоиты), проникающие в клетки кишечника и превращающиеся в тропозоиты, которые размножаются бесполым путём (шизогония). Половое размножение возбудителя также происходит в клетках слизистой оболочки кишечника. Образовавшиеся в результате бесполого размножения мерозоиты разрушают эпителиальные клетки и проникают в подлежащие слои кишечной стенки, где трансформируются в гаметоциты. Слияние разнополых гаметоцитов приводит к образованию зиготы (ооцисты). Ооцисты -округлые образования, с плотной бесцветной 2-ухслойной оболочкой, диаметром 9—14 мкм. Из организма кошек выделяются с испражнениями. Ооцисты хорошо сохраняются в почве; при их заглатывании заражаются животные, в т.ч. грызуны. Весь цикл репродукции в организме конечного хозяина занимает 1—3 нед. Токсоплазмы поражают человека, многих диких и домашних животных и птиц, в организме которых паразит проходит бесполый цикл развития и размножения. Из проникших в организм ооцист выходят паразиты, активно поглощаемые макрофагами. Фагоцитоз — незавершённый. Возбудитель (спорозоиты) диссеминирует по лимфатическим сосудам внутри макрофагов. В цитоплазме макрофагов начинается первый этап шизогонии. На более поздних этапах шизогонии макрофаги погибают и высвободившиеся паразиты (тахизоиты) инвазируют клетки организма (подвержены любые ядросодержащие клетки). Для острой стадии инфекции также характерно образование в поражённых клетках скоплений токсоплазм (псевдоцисты). При их разрушении паразиты инвазируют соседние клетки, и цикл повторяется. Паразитемия развивается только в острой стадии. При хронических процессах возбудитель образует истинные цисты с плотной оболочкой (средний размер -100 мкм). Каждая циста содержит более сотни паразитов (брадизоиты), расположенных так плотно, что на продуктах видны одни ядра. Эта фаза — конечная для паразита в организме всех животных, исключая конечного хозяина, в котором завершается жизненный цикл. Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно, возбудитель выделен практически от всех млекопитающих и многих птиц. Заражение человека происходит алиментарным путём при проникновении ооцист или тканевых цист (при употреблении сырых или полусырых мясопродуктов, а чаще с немытыми овощами и фруктами), реже через кожу (при разделке туш, работах с лабораторным материалом) и трансплацентарно от матери плоду (1:2 700 нормальных родов). Риск заболевания токсоплазмозом увеличивается с возрастом. Инфицированность населения разных стран — 4—68%. Патогенез. После проникновения в организм токсоплазмы попадают в-регионарные лимфатические узлы, где вызывают их гиперплазию, воспалительно-гранулематозный процесс. В острой стадии ведущий признак — увеличение лимфатических узлов. Фаза лимфогенного заноса сменяется фазой гематогенной диссеминации в всевозможные органы. При остром токсоплазмозе в организме в больших количествах находятся тахизоиты, в случаях подострого и хронического течения образуются цисты. Особенно в большом количестве их обнаруживают в головном мозге и мышцах. Воспалительные и дегенеративные изменения в тканях связаны как с непосредственным действием паразитов на клетки, так и с продуктами жизнедеятельности и вызывае-мой ими сенсибилизацией организма. В очагах некроза могут откладываться соли кальция, вызывая образование кальцификатов. Цисты сохраняются в организме годами и десятилетиями. Токсоплазмоз имеет выраженную наклонность к затяжному течению с периодическими обострениями. Внутриутробное инфицирование при гематогенном заражении плода приводит к различным поражениям в зависимости от периодов беременности и массивности инвазии. Наиболее тяжёлая патология развивается при инфицировании в период органогенеза в I триместр беременности. При возникновении тяжёлого генерализован-ного процесса возможны гибель плода, самопроизвольный выкидыш, мертворождение или рождение ребёнка с клиникой хронического врождённого токсоплазмоза. В случае инфицирования в поздние периоди беременности у ребёнка вскоре в последствии рождения развиваются симптомы острого токсоплазмоза с поражением внутренних органов. Патоморфология. При гистологическом тесте лимфатических узлов выявляют триаду: реактивная фолликулярная гиперплазия, рассеянные скопления эпителиоидных гистиоцитов, захватывающих и размывающих края зародышевых центров, фокальное расширение синусов с моноцитарными клетками. -Клиническая картина. Инкубационный период— в среднем 3—14 дней. В зависимости от способа заражения различают приобретённый и врождённый токсоплазмозы.
  • Приобретённый токсоплазмоз
  • Острый приобретённый токсоплазмоз. После продромального периода (от нескольких дней до нескольких недель), во время которого отмечают недомогание, слабость, мышечные боли, температура тела повышается до 38 «С и выше, чаще она субфебрильная. Характерный симптом — увеличение лимфатических узлов шейной, подчелюстной, затылочной и. подмышечной областей, узлы мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью, безболезненны при пальпации. Возможны появление розеолёзно-папулёзной сыпи, увеличение печени и селезёнки, миокардиты и пневмонии, а также тяжёлые поражения ЦНС в виде энцефалита, менингоэнцефалита, эпендимоэнцефалита
  • Хронический приобретённый токсоплазмоз чаще протекает бессимптомно.
  • Врождённый токсоплазмоз
  • Острый врождённый токсоплазмоз. Развиваются симптомы интоксикации, увеличение температуры тела, увеличение печени и селезёнки, желтуха, пневмония, миокардит, возможен геморрагический синдром
  • По-дострый врождённый токсоплазмоз: отмечают симптомы менингоэнцефалита
  • Хронический врождённый токсоплазмоз. Характерны более тяжёлое течение, всевозможные повреждения развития, выраженные изменения со стороны ЦНС с кальцификатами головного мозга, определяемыми рентгенологически.
  • Методы исследования

  • Микроскопия возбудителя. Материалы для исследования: кровь, СМЖ, пунктаты лимфатических узлов, остатки плодных оболочек, трупный и биопсийный материалы. Мазки и срезы окрашивают по Романовскому-Гимза или Райту. Выявление Toxoplasma gondii в тканях мозга осуществляют электронной микроскопией или различными иммунофлюоресцентными методами
  • Экспериментальное заражение животных (кровь лиц, подозрительных на присутствие токсоплазм, вводят белым мышам). Образцы тканей заражённых животных подвергают микроскопии
  • Выявление IgM. AT обнаруживаются на ранних периодах заболевания. Этот факт используют для диагностики врождённого токсоплазмоза, т.к. IgM не проходят через плаценту и их присутствие у новорождённого свидетельствует об инфицировании. AT можно идентифицировать методом непрямой иммунофлюоресцен-ции: титры, равные 1:80 и выше, указывают на токсоплазмоз. Тесты
  • относительно неспецифичны, трудно поддаются стандартизации и в широкой практике не применяют у новорождённых и больных с иммунодефицитами
  • Выявление IgG. Образование AT достигает своего пика на 4—8 нед. Обычные титры AT - 1:1 000 и больше. Наибольшее распространение получил метод непрямой иммунофлюоресцен-ции. Высокоспецифична и чувствительна проба на окрашивание ток-соплазм Сэбина-Фельдмана (решающий тест). Тест технически труден и небезопасен, но до развития иммунофлюоресцентных методов сохранял своё значение как самый надёжный способ серодиагностики. Необходимо использовать парные сыворотки, четырёхкратное увеличение титров свидетельствует об острой инфекции. В настоящее время разработаны иммуноферментный и радиоиммуноферментный методы диагностики токсоплазмоза, основанные на выделении IgG. Особенно широко их используют у новорождённых и больных с иммунодефицитами
  • Кожная проба с токсоплазмином — наиболее доступный способ диагностики. Проба положительна начиная с 4-й нед заболевания и сберегается в течение многих лет. Положительная проба — не свидетельство заболевания, а лишь указывает на бывшее заражение и нужно будетсть более тщательного обследования
  • КТ/МРТ головы при церебральном токсоплазмозе
  • УЗИ у 20-24-недельного плода
  • Диагностические процедуры
  • Биопсия лимфатических узлов показывает типичную патологическую триаду
  • Биопсия мозга при заболевании ЦНС и выявление паразитов в пероксидазно-антипероскидаз-ном тесте.
  • Дифференциальный диагноз

  • Врождённый токсоплазмоз
  • Краснуха
  • Цитомегаловирусная инфекция
  • Простой герпес
  • Врождённый сифилис
  • Листериоз
  • Эритробластоз плода
  • Сепсис
  • Острый токсоплазмоз
  • Лимфома
  • Инфекционный мононуклеоз
  • Цитомегаловирусная инфекция
  • Болезнь кошачьих царапин
  • Саркоидоз
  • Туберкулёз
  • Туляремия
  • Метастазирующий рак
  • Лейкоз
  • Токсоплазмозный энцефалит
  • Туберкулёз
  • Микозы
  • Васкулиты
  • Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
  • Абсцессы, опухоли мозга
  • Герпетические энцефалиты.
  • ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Препараты выбора

  • При остром токсоплазмозе у новорождённых, беременных (в последствии 16 нед беременности), при иммунодефицитных состояниях
  • Сочетание сульфадиазина (сульфазин) 2—6 г/сут (детям 100—200 мг/кг/сут) с пириметамином (хлоридин) 200 мг в первый день заболевания, потом 25—50 мг/сут в течение 3—4 нед (детям 2 мг/кг в течение 3 дней, потом 1 мг/кг/сут до 25 мг/сут в течение 4 нед). Для профилактики гематотоксического действия хлоридина назначают лейко-ворин (кальция фолинат) по 10 мг/сут (детям по 5 мг через день) с в последствиидующей поддерживающей терапией теми же лекарствами в более низкой дозе в течение нескольких месяцев.
  • При врождённом токсоплазмозе
  • Сочетание сульфадиазина 100 мг/кг каждый день с пириметамином 1 мг/кг через 2 дня и лейковорином 5 мг через 2 дня. Лечение продолжают до 1 года.
  • Альтернативные продукты при беременности

  • Спира-мицин 3 г/сут в течение 3 нед, потом 2 нед, потом повторные 5-недельные циклы
  • Клиндамицин 900—1 200 мг 3 р/день в/в в сочетании с пириметамином или без него — при токсоплазмозе ЦНС
  • Глюкокортикоиды (преднизолон 1—2 мг/кг/сут) в сочетании с этиотропной терапией — при токсоплазмозе ЦНС
  • Азитромицин кларитромицин. Противопоказания
  • Пириметамин nbsp;— I триместр беременности
  • Гипервосприимчивость к пириметамину или к сульфадиазину (мно-
  • гие ВИЧ-положительные пациенты чувствительны к сульфаниламид-ным продуктам).

    Меры предосмотрительности

  • Во время лечения нужно будет систематическое проведение общего теста крови
  • Следует соблюдать осмотрительность при недостатке фолатов
  • Следует соблюдать осмотрительность при нарушении функций почек и печени
  • Сульфаниламидные продукты усиливают эффекты дифенина, непрямых антикоагулянтов, пероральных противодиабетических продуктов
  • При лечении сульфаниламидными продуктами необходим приём большого количества жидкости.
  • Осложнения

  • Припадки или фокальные неврологические нарушения при токсоплазмозе ЦНС
  • Частичная или полная слепота
  • Множественные осложнения наблюдают при врождённом токсоплазмозе: задержка психического развития, припадки, глухота, слепота.
  • Течение и прогноз. У заболевших с иммунонедостатком частые рецидивы в последствии прекращения лечения. Лечение может предупредить развитие неблагоприятных в последствиидствий у малышей с выраженным и бессимптомным врождённым токсоплазмозом.Профилактика. Предупреждение важно для серонегативных беременных и заболевших с иммунонедостатком. Не употреблять в пищу сырое мясо, непастеризованное молоко, сырые яйца, избегать контакта с кошками.

    МКБ. В58 Токсоплазмоз

    Литература

  • 129: 257—261
  • Токсоплазмоз. Казанцев АП. Л.: Медицина. Ленинградское отделение, 1985
  • (web3)