Skip to Content

Предлежание плаценты

Наименование: Предлежание плаценты


Предлежание плаценты

Предлежание плаценты— аномалия расположения плаценты, характеризующаяся прикреплением плаценты в нижнем полюсе матки и частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к нему. Частота — 1 случай на 200 доношенных беременностей. В России частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов - 0,2—0,8%. Повышение частоты предлежания плаценты в течение в последствиидних 10—15 лет, видимо, обусловлено увеличением количества абортов и внутриматочных вмешательств. Классификация
  • Полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев
  • Боковое предлежание плаценты — плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев
  • Краевое предлежание плаценты — плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев; край плаценты можно пропальпировать у края внутреннего зева
  • Низкое расположение плаценты — плацента расположена близко к внутреннему зеву, но её нижний край не доходит до него на 60—70 мм; при влагалищном исследовании через шейку матки пальцем можно пропальпировать только плодные оболочки. Этиология
  • Материнские факторы
  • Большое численность родов в анамнезе
  • Возраст — у беременных старше 35 лет независимо от количества родов в анамнезе предлежание плаценты наблюдают чаше
  • Факторы, обусловленные патологией плаценты. В основной массе случаев предлежание плаценты — следствие неправильной имплантации концептуса
  • Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в этом случае ворсины хориона прикрепляются в месте, наиболее благоприятном для имплантации. Миграция плаценты — поиск ворсинами хориона наиболее благоприятных условий для имплантации
  • Рубцовые изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями
  • Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты. При ухудшении кровоснабжения эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты
  • Увеличение плоскости плаценты при многоплодной беременности приводит к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева
  • Эритробластоз плода
  • Нарушение кровоснабжения эндометрия и изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки (к примеру, миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия). Патогенез
  • Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты, перекрывающей внутренний зев или расположенной в пределах него
  • Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, происходит разрыв маточ-но-плацентарных сосудов, возникает обильное кровотечение. Кровотечение продолжается, поскольку растянутые ГМК нижнего сегмента матки не в состоянии сократиться и сжать сосуды.
  • Клиническая картина

  • Кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с началом родовой деятельности
  • Кровотечение может возникнуть неожиданно и без всяких предвестников или при напряжении, а также в последствии травм, полового сношения или влагалищного исследования
  • Кровотечение впервые традиционно возникает в начале III триместра беременности в результате сокращений матки или в периоде раскрытия шейки матки.
  • При отслойке плаценты беременная теряет кровь, ухудшается состояние плода
  • Влагалищное исследование может усилить кровотечение. При острой кровопотере возможен шок
  • Дистресс плода может быть результатом шока у беременной.
  • Диагностика. Предлежание плаценты нужно будет заподозрить при кровотечении из влагалища, не сопровождающемся болями и возникшем в III триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также указывает на предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты надлежит произвести осмотр влагалища в зеркалах для исключения других причин кровотечения; исследование проводят в стационаре при развёрнутой операционной
  • Косвенная диагностика
  • УЗИ -восприимчивость метода составляет 90—95%
  • Изотопное сканирование, амниография и артериография — инвазивные методы диагностики, представляющие потенциальный риск для женщины и плода вследствие облучения, амниоцентеза и пункции артерии
  • Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при пальпации плаценты или её края в последствии прохождения через канал шейки матки. Влагалищное исследование может привести к усилению кровотечения, поэтому его проводят только в крайних случаях.
  • Лабораторные исследования

  • Группа крови, Rh-принадлежность (не только для определения присутствия и степени Rh-сенсибилизации, но и в случае острой кровопотери и нужно будетсти переливания крови)
  • Если кровь женщины Rh-отрицательна, положительная проба Клейхауэра- Ветке позволяет рассчитать численность Rh-поло-жительных эритроцитов, проникших в кровоток при кровотечении от плода к матери
  • Положительная проба на AT, если произошла изосенсибилизация Ar Rh()-D
  • Полный клинический тест крови с подсчётом количества тромбоцитов, определением свёртываемости
  • Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения
  •  ПВ, ЧТВ, содержание фибриногена. Содержание фибриногена увеличивается до 3,5—5,5 г/л в III триместре и должно снижаться до 1—1,5 г/л перед началом повышения ЧТВ
  • Если появляется подозрение на развитие ДВС, нужно будет помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно для диагностики
  • Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена меньше 1,0—1,5 г/л; при развитии ДВС численность тромбоцитов резко снижается
  • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) при нужно будетсти переливания крови.
  • Специальные методы исследования

  • Проба Клейхауэра-Ветке для выявления проникновения крови от плода к матери
  • Коагуляционная проба у постели беременной: отсутствие или небольшое свёртывание крови через 7—10 мин указывает на коагулопатию
  • Информативна проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим численностьм водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; потом розовую надосадочную жидкость смешивают с гидрооксидом натрия (1 мл NaOH на через 5 мл жидкости); если жидкость содержит Нb плода, через 2 мин её цвет останется розовым, Нb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание
  • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (традиционно они плодного происхождения)
  • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) в в пределахплодных водах, если решают вопрос о преждевременном ро-доразрешении. Дифференциальная диагностика
  • Шеечная беременность
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  • Разрыв матки
  • Заболевания крови
  • Разрыв варикозно расширенных вен влагалища
  • Эрозии шейки матки
  • Полипы и рак шейки матки.
  • Лечение:

    Тактика ведения. Необходимо учитывать три фактора:
  • Впервые возникшее кровотечение не часто представляет угрозу для жизни женщины, если не проводят влагалищного исследования
  • Влагалищное и ректальное исследования часто приводят к сильному кровотечению
  • Основная первопричина перинатальной смертности — недоношенность. Консервативное ведение оправданно, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и некординальном кровотечении
  • Госпитализация
  • Тщательный осмотр в зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и влагалища
  • Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты
  • Определение расположения плаценты и вида её предлежания. Лекарственная терапия
  • Препараты выбора
  • Инфузионная терапия: р-р Рйнгера, 0,9% р-р NaCl
  • Кислород
  • Свежезамороженная плазма и тромбоцитарная масса
  • Криопреципитат и фибриноген используют при неэффективности вышеперечисленных мер
  • Токолитики
  • Магния сульфат вначале в/в вводят нагру-
  • зочную дозу 4 г, а далее, по.показаниям,— 1—4 г/ч. Другие токолитики противопоказаны из-за побочных эффектов
  • Противопоказания к назначению токолитиков: доношенная беременность, нестабильное состояние беременной
  • Побочные эффекты — тахикардия при использовании В-Адре-номиметиков, недостаточность перфузии плаценты при назначении блокаторов кальциевых каналов.
  • Альтернативный продукт — ритодрин. Побочные эффекты: тахикардия, тремор рук, снижение АД, тошнота, рвота. Предлежание плаценты противопоказания: пороки сердца, нарушения сердечного ритма, тиреотоксикоз, глаукома.
  • Родоразрешение. При полном или центральном предлежа-нии плаценты родоразрешение проводят только путём кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.
  • Амниотомия показана при удовлетворительном состоянии женщины и некординальном кровотечении. После отхожде-ния части в пределахплодных вод головка плода опускается и прижимает кровоточащий участок. Не не часто кровотечение прекращается. При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика маточного гипотонического кровотечения.
  • Плановое кесарево сечение проводят при массе тела плода более 2 500 г, периоде беременности не меньше 37 нед (по данным УЗИ) и зрелости лёгких плода (по данным исследования в пределахплодных вод соотношение Л /С составляет 2 и более; присутствует фосфатидилглицерин).
  • Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от массы тела и гестационного возраста плода.
  • Наложение кожно-головных щипцов по Уйлт- Иванову проводят при невероятности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизневероятности плода. Щипцами специальной конструкции захватывают складку кожи на головке плода, к рукоятке подвешивают груз (200—300 г). Опустившаяся головка прижимает плаценту к нижнему сегменту матки, кровотечение прекращается.
  • Низведение ножки при смешанном ягодичном предлежании также производят при невероятности проведения кесарева сечения и в случае гибели или нежизневероятности плода.
  • Осложнения

  • Некроз гипофиза (синдром Шеена) или повреждение почек (острый некроз почечных канальцев) может быть результатом массивной кровопотери и длительной артериальной гипотёнзии
  • Сильное в последствииродовое кровотечение. Так как плацента расположена в нижнем сегменте матки (мышечная оболочка выражена слабо), сокращения миометрия не приводят к остановке кровотечения
  • Приращение плаценты (врастание ткани плаценты в миометрий). Профилактика повторных кровотечений
  • Уменьшение физической активности
  • Следует избегать влагалищного исследования, полового акта, душа и других воздействий на влагалище.
  • См. также Отслойка плаценты, Кровотечение из влагалища во

    время беременности

    Сокращение. Л/С— лецитин/сфингомиелин

    МКБ 044 Предлежание плаценты

    (web3)