Skip to Content

Колит язвенный неспецифический

Наименование: Колит язвенный неспецифический


Колит язвенный неспецифический

Неспецифический язвенный колит (НЯК)— хроническое воспалительное болезнь кишечника неизвестной этиологии с вовлечением слизистой оболочки дистальной части (всегда вовлечена прямая кишка) или всей толстой кишки (25% случаев). В тяжёлых случаях поражение может распространяться на подслизистую, мышечную и серозную оболочки кишечной стенки. Характерны образование язв в толстой и прямой кишках, кровотечения, абсцедирование крипт слизистой оболочки и воспалительный псевдополипоз; часто обусловливает анемию, гипопротеинемию и электролитный дисбаланс, с меньшей частотой может приводить к перфорации или образованию карциномы ободочной кишки.Частота— 2—7:100 000. Два пика заболеваемости — 15—30 лет (больший пик) и 50—65 лет (меньший). Преобладающий пол — женский. Классификация
  • Лёгкая степень тяжести
  • Стул 4 р/сут и реже, кашицеобразный
  • Примесь крови в кале в небольшом количестве
  • Лихорадка, тахикардия, анемия нехарактерны; масса тела не меняется, СОЭ не изменена
  • Тяжёлое течение
  • Стул 20—40 р/сут, жидкий
  • Кал в основной массе случаев содержит примесь крови
  • Температура тела 38 «С и выше
  • Пульс 90 в мин и чаще
  • Уменьшение массы тела на 20% и более
  • Выраженная анемия
  • СОЭ более 30 мм/ч
  • Средняя степень тяжести включает показатели, находящиеся между параметрами лёгкой и тяжёлой степеней.
  • Клиническая картина

  • Начало заболевания может быть острым или постепенным.
  • Основной признак — многократный водянистый стул с примесью крови, гноя и слизи в сочетании с тенезмами и ложными позывами на дефекацию. В период ремиссии диарея может полностью прекратиться, но стул традиционно кашицеобразный, 3—4 р/сут, с незначительным включением слизи и крови.
  • Схваткообразные боли в животе. Чаще всего это область сигмовидной, ободочной и прямой кишок, реже — область пупка и слепой кишки. Типично усиление боли перед дефекацией и ослабление в последствии опорожнения кишечника.
  • Лихорадка, тахикардия.
  • Похудание.
  • Дегидратация.
  • Интоксикация различной степени тяжести.
  • Эмоциональная лабильность.
  • Возможно поражение других органов и систем
  • Кожа и слизистые оболочки: дерматит, афтозный стоматит (5—10%), гингивиты и глосситы, узловатая (1—3%) и мультиформная эритема, гангренозная пиодермия (1—4%), язвы нижних конечностей
  • Артралгии и артрит (в 15—20% случаев), в т.ч. и спондилит (3—6%)
  • Офтальмологические осложнения (4—10%): эписклерит, увеит, иридоциклит, конъюнктивит, катаракта, ретробульбарный неврит зрительного нерва, язвы роговицы
  • Печень: жировой гепатоз (7—25%), цирроз (1—5%), амилоидоз, первичный склерозирующий холангит (1—4%), хронический активный гепатит.
  • Лабораторные исследования

  • Анализ периферической крови
  • Анемия (постгеморрагическая — в результате потери крови; реакция костного мозга на скрытое воспаление; нарушение всасывания железа, фолиевой кислоты, витамина В|2)
  • Лейкоцитоз различной степени выраженности
  • Увеличение СОЭ
  • Гипопротромбинемия
  • Ги-поальбуминемия вследствие мальабсорбции аминокислот и белоктеряющей энтеропатии
  • Повышение содержания а,- и а2-глобулинов
  • Гипохолестеринемия
  • Электролитные нарушения
  • Гипокалиемия в результате снижения всасывания как непосредственно ионов, так и витамина D
  • Гипомагниемия
  • Копрологическое исследование — скопления лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия. Резко положительная реакция на растворимый белок в кале (проба Трибуле)
  • Бактериологическое исследование кала в дебюте НЯК — отсутствие патогенной флоры
  • Дисбактериоз, кандидамикоз, бактериемия и бактериурия связаны с понижением обшей реактивности организма. Специальные исследования
  • Ректороманоскопию в период обострения проводят без предварительной подготовки кишечника
  • Колоноскопию назначают в последствии стихания острых явлений, т.к. при тяжёлом течении заболевания возможна перфорация язвы или токсическая дилатация
  • НЯК лёгкой степени — зернистость слизистой оболочки
  • НЯК умеренной степени тяжести — слизистая оболочка кровоточит при контакте, присутствуют язвенные поражения и слизистый экссудат
  • НЯКтяжёлой степени — спонтанные кровотечения из слизистой оболочки кишки, обширные язвенные поражения и образование Псевдополипов (покрытая эпителием грануляционная ткань)
  • Ирри-гография
  • Уменьшение выраженности или отсутствие гаустрации
  • Равномерное сужение просвета кишки, её укорочение и ригидность стенок (вид водопроводной трубы)
  • Продольная ориентация складок слизистой оболочки с изменением структуры их по типу мелкой и крупной сетчатости
  • Зазубренность и нечёткость контуров кишечной трубки, обусловленные присутствием язв и псевдополипов (в фазу обострения)
  • Процедура противопоказана при развитии токсического мегаколона
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости особо важна в случаях тяжёлого НЯК, когда колоноскопия и ирригография противопоказаны
  • Укорочение толстой кишки
  • Отсутствие гаустрации
  • Неровность слизистой оболочки
  • Расширение толстой кишки (токсический мегаколон)
  • Свободный газ под куполом диафрагмы при перфорации. Дифференциальный диагноз
  • Острая дизентерия
  • Болезнь Крона
  • Туберкулёз кишечника
  • Диффузный семейный полипоз толстой кишки
  • Ишемический колит.
  • Лечение:

    Диета. Следует избегать употребления сырых фруктов и овощей с целью механического щажения воспалённой слизистой оболочки ободочной кишки. У некоторых больных безмолочная диета позволяет снизить выраженность клинических проявлений, но при неэффективности от неё надлежит отказаться. Тактика ведения
  • При внезапных обострениях показана разгрузка кишечника с внутривенным введением жидкостей в течение короткого периода времени. Полностью парентеральное питание позволяет обеспечить длительный отдых для кишечника.
  • Салицилосульфаниламидные продукты эффективны при всех степенях тяжести заболевания, вызывая ремиссию и снижая частоту обострений.
  • Сульфасалазин (салазосульфапиридин) по 0,5—1,0 г 4 р/сут до стихания клинических проявлений, потом по 1,5—2,0 г/сут длительно (до 2 лет) для профилактики рецидивов, или.
  • Салазопиридазин по 0,5 г 4 р/сут в течение 3—4 нед или до клинического улучшения, потом по 0,5 г 2—3 р/сут в течение 2—3 нед, или.
  • Салазодиметоксин по 0,5 г 4 р/сут в течение 3—4 нед, потом по 0,5 г 2—3 р/сут в течение 2—3 нед.
  • Месалазин - 1,5 г/сут (до 3—4 г/сут не более 8—12 нед) внутрь в 3 приёма; для профилактики рецидивов - 1,5 г/сут при нужно будетсти в течение нескольких лет. Препарат надлежит принимать в последствии еды, запивая большим численностьм воды. При левостороннем НЯК продукт можно использовать ректально (свечи, клизма). Показан при недостаточной эффективности и плохой переносимости салазосульфапиридина.
  • Глюкокортикоиды — при острых формах заболевания, тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резидентных к
  • другим ЛС.

  • При дистальных и левосторонних колитах — гидрокортизон по 100—250 мг 1—2 р/сут ректально капельно или в микроклизмах. При эффективности продукт надлежит вводить каждый день в течение 1 нед, потом через день 1—2 нед, потом постепенно, в течение 1—3 нед, продукт отменяют.
  • Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, в крайне тяжёлых случаях - 1,5 мг/кг/сут. При остром приступе вероятно назначение в/в по 240—360 мг/сут с в последствиидующим переходом на пероральным приём. Через 3—4 нед в последствии достижения клинического улучшения дозу преднизолона постепенно снижают до 40—30 мг, потом можно присоединить сульфасалазин, в дальнейшем продолжают снижение до полной отмены.
  • В качестве вспомогательного средства в сочетании с сульфасалазином или глюкокортикоидами — кромоглициевая кислота (налкром) в изначальной дозе 200 мг 4 р/день за 15 мин до еды.
  • При лёгких или умеренных проявлениях без признаков токсического мегаколона осмотрительно назначают закрепляющие (к примеру, лоперамид 2 мг) или антихолинергические продукты. Однако применение средств, активно тормозящих перистальтику, может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки.
  • Иммунодепрессанты. к примеру меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат (25 мг в/м 2 р/нед), гидроксихлорохин.
  • При угрозе развития анемии — продукты железа внутрь или парентерально; при массивных кровотечениях — гемо-трансфузии.
  • При токсическом мегаколоне
  • Немедленная отмена закрепляющих и антихолинергических продуктов
  • Интенсивная
  • инфузионная терапия (0,9% р-р NaCl, калия хлорид, альбумин)
  • Кортикотропин 120ЕД/сут или гидрокортизон 300 мг/сут в/в капельно
  • Антибиотики (к примеру, ампи-циллин 2 г или цефазолин 1 г в/в через 4—6 ч). Противопоказания
  • Сульфасалазин противопоказан при гиперчувствительности, печёночной или почечной недостаточности, заболеваниях крови, порфирии, недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, питании грудью
  • Месалазин противопоказан при гиперчувствительности к салицилатам, заболеваниях крови, печёночной недостаточности, язвенной заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, детям до 2 лет, питании грудью.
  • Меры предосмотрительности

  • Побочные эффекты сульфасалазина: головная боль, тошнота, сыпь и агранулоцитоз, парадоксальное обострение НЯК
  • Побочные эффекты месалазина: гипертермия, брон-хоспазм, метгемоглобинемия
  • При использовании гидрокортизона per rectum надлежит учесть вероятность развития системных побочных эффектов.
  • Лекарственное взаимодействие

  • Сульфасалазин усиливает эффекты антикоагулянтов, противосудорожных и пероральных гипогли-кемических средств, а также побочные эффекты цитостатиков, имму-нодепрессантов, гепато- и нефротоксических средств
  • Месалазин усиливает эффекты антикоагулянтов, пероральных гипогликемических средств, спиронолактона, фуросемида, рифампицина, ульцерогенное действие глюкокортикоидов. Хирургическое лечение
  • Показания
  • Развитие осложнений
  • Токсический мегаколон при неэффективности интенсивной медикаментозной терапии в течение 24—72 ч
  • Перфорация
  • Обильное кровотечение при безуспешной консервативной терапии ( не часто)
  • Карцинома
  • Подозрение на карциному при стриктурах кишечника.
  • Отсутствие эффекта от консервативной терапии, быстрое прогрессирование заболевания.
  • Задержка роста у подростков, не корригируемая консервативным лечением.
  • Дисплазия слизистой оболочки.
  • Давность заболевания более 10 лет (повышенный риск возникновения рака).
  • Различают следующие группы оперативных вмешательств
  • Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео- или колостомы
  • Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колопроктэктомия
  • Восстановительно-реконструктивные -наложение подвздошно-прямокишечного или подвздошно-сигмовидного анастомоза конец в конец.
  • Осложнения

  • Острая токсическая дилатация (токсический мегаколон) ободочной кишки (до 6 см в диаметре) развивается в 3—5% случаев. Обусловлена, вероятно, тяжёлым воспалением с поражением мышечной оболочки ободочной кишки на большом протяжении и нарушением нервной регуляции функций кишечника. Определённая роль принадлежит неадекватному назначению холинолитиков и закрепляющих продуктов. Состояние традиционно тяжёлое, с высокой лихорадкой, болью в животе, значительным лейкоцитозом, истощением, возможен летальный исход. Лечение — интенсивная медикаментозная терапия в течение 48—72 ч. Отсутствие ответа на проводимое лечение — показание к немедленной тотальной колонэктомии. Летальность составляет в пределах 20% с более повышенным уровнем среди заболевших старше 60 лет
  • Массивные кровотечения. Основной симптом НЯК — выделение крови из прямой кишки (до 200—300 мл/сут). Массивным кровотечением считают кровопотерю не меньше 300—500 мл/сут
  • Перфорация язв толстой кишки при НЯК возникает примерно в 3% случаев и часто приводит к смерти
  • Стриктуры при НЯК — 5—20% случаев
  • Рак толстой кишки. У заболевших с субтотальным или тотальным поражением ободочной кишки и длительностью заболевания более 10 лет повышен риск возникновения рака толстой кишки (через Шлет риск карциномы составляет 10% и может возрасти до 20% через 20 лет и до 40% через 25—30 лет)
  • Рак толстой кишки, возникающий на фоне НЯК, как правило, многоочаговый и агрессивный
  • У заболевших с НЯК давностью более 8—10 лет надлежит проводить ежегодные колоноскопические исследования с биопсией через через 10—20 см. При наличии дисплазии высокой степени нужно будет рассмо30% вероятность профилактической тотальной колонэктомии. Прогноз
  • У 10% больных не возникает повторных атак
  • Примерно у 10% больных вслед за быстро прогрессирующей первой атакой надлежит молниеносное развитие заболевания
  • Повторные ремиссии и обострения появляются у 70—80% больных
  • Около 30% больных нуждаются в оперативном вмешательстве — колонэктомии
  • Смертность при первичной атаке заболевания составляет в пределах 5%
  • При лёгких и среднетяжёлых формах заболевания в случае полноценного лечения прогноз благоприятный
  • При остром тяжёлом НЯК с развившимися осложнениями, раке ободочной кишки, продолжительности заболевания более 10 лет — прогноз неблагоприятный
  • Основные причины летальных исходов — перфорация толстой кишки с перитонитом, профузное кровотечение, в последствииоперационные осложнения, токсической мегаколон.
  • Синонимы

  • Колит язвенно-геморрагический неспецифический
  • Колит язвенный идиопатический
  • Колит язвенно-трофический
  • Проктоколит язвенный
  • Ректоколит язвенно-геморрагический
  • Ректоколит геморрагический гнойный
  • См. также Болезнь Крона, Диарея хроническая, Холангит первичный склерозирующийСокращение. НЯК— неспецифический язвенный колит МКБ К51 Язвенный колит
    (web3)